Что такое беспигментная меланома?

Беспигментная (амеланотическая) меланома — это форма меланомы, при которой злокачественные клетки практически или полностью лишены пигмента меланина. Термин «амеланотическая» часто применяется к очагам, лишь частично лишенным пигментации (гипомеланотическая форма), тогда как истинно беспигментная меланома, полностью лишенная какого-либо пигмента, встречается редко.

Узловая меланома

Подногтевая меланома

Беспигментная меланома, толщина 3 мм

Посмотреть другие фотографии беспигментной меланомы

Кто входит в группу риска?

Беспигментная меланома составляет примерно от 2% до 20% всех диагностируемых меланом. Точную частоту истинно беспигментной меланомы оценить сложно, поскольку многие гипопигментированные очаги классифицируются как амеланотические.

Факторы риска развития беспигментной меланомы включают:

  • Пожилой возраст — хотя беспигментная меланома составляет значительную долю меланом и у детей раннего возраста;
  • Инсоляция и воздействие ультрафиолета — особенно у пожилых людей с признаками хронического фотоповреждения кожи;
  • Фенотипические особенности: выраженные веснушки (эфелиды), рыжие волосы, светлая кожа (I–II фототип по Фитцпатрику) и склонность к солнечным ожогам встречаются при беспигментной форме чаще, чем при классической пигментной меланоме.

Каковы причины развития беспигментной меланомы?

Меланома развивается в результате злокачественной трансформации меланоцитов. Малигнизация происходит из-за накопления мутаций и генетических изменений в ДНК, однако точные пусковые механизмы остаются не до конца изученными. Опухолевые клетки при амеланотической меланоме теряют способность продуцировать зрелые гранулы меланина (меланосомы), в результате чего очаг поражения не имеет характерного темного окрашивания.

Отсутствие пигмента может быть обусловлено следующими причинами:

  • Беспигментная меланома может представлять собой низкодифференцированный подтип типичной меланомы;
  • Опухоль может быть дедифференцированной меланомой, утратившей исходный тканевой фенотип;
  • Опухолевые клетки могут сохранять меланоцитарную природу, но приобретать мультипотентность с возможностью формирования различных фенотипов;
  • Наличие патогенных герминальных вариантов в генах гипопигментации, ассоциированных с альбинизмом человека.

Клинические проявления беспигментной меланомы

Классически беспигментная меланома описывается как новообразование цвета нормальной кожи. Однако значительная часть очагов имеет красный, розовый или эритематозный оттенок. Типичные ранние элементы представляют собой асимметричные пятна равномерно розового или красного цвета, иногда со слабой светло-коричневой, желтовато-коричневой или серой пигментацией по периферии. Границы образования могут быть как четкими, так и размытыми.

Амеланотическим может быть любой гистологический подтип меланомы:

Беспигментная меланома часто не соответствует классическому правилу ABCDE (Asymmetry — асимметрия, Border irregularity — неровность границ, Colour variation — вариабельность цвета, Diameter — диаметр более 6 мм, Evolution — эволюция), традиционно используемому для настороженности в отношении меланомы. Пациенты и клиницисты могут не заподозрить меланому в непигментированном узле или пятне, из-за чего часто возникают диагностические ошибки. Дополнение критериев ABCD признаками «трех R» (Red — красный цвет, Raised — возвышение над кожей, Recent change — недавнее изменение) помогает повысить эффективность выявления беспигментных форм.

Как диагностируется беспигментная меланома?

Клиническое обследование

Поскольку очаги не имеют пигмента или слабо пигментированы, их клиническая диагностика представляет значительные трудности.

Указание пациента в анамнезе на появление изменений в новообразовании является важнейшим диагностическим ориентиром, и амеланотическая меланома всегда должна входить в дифференциально-диагностический ряд.

Крайне важен осмотр всей поверхности кожного покрова: признаки выраженного актинического повреждения (например, актинический кератоз) и наличие других меланоцитарных новообразований могут стать важными косвенными подсказками.

Беспигментная поверхностно распространяющаяся меланома in situ

Беспигментная узловая меланома

Беспигментная узловая меланома

Дерматоскопия

Дерматоскопия играет ключевую роль в оценке подозрительных элементов. При отсутствии пигмента особое внимание уделяется архитектонике и морфологии сосудов.

К характерным дерматоскопическим признакам беспигментной меланомы относятся:

  • Остаточная нерегулярная пигментация (если она сохранена);
  • Нерегулярные точки или глобулы (в зонах минимального пигмента);
  • Полиморфный сосудистый рисунок, включая молочно-красные зоны (сгустки), сетчатую депигментацию, нерегулярные точечные сосуды, нерегулярные линейные сосуды или их комбинацию (наиболее частая дерматоскопическая находка);
  • Хризалидоподобные белые линии (блестящие белые структуры).

Дерматоскопия меланомы (очаги, представленные выше)

Поверхностно распространяющаяся меланома in situ

Узловая меланома

Узловая меланома

Биопсия

Любое новообразование кожи с подозрением на беспигментную меланому подлежит тотальной эксцизии с клиническим отступом 2–3 мм с последующим патоморфологическим исследованием (эксцизионная биопсия).

Беспигментная меланома отличается широким полиморфизмом гистопатологической картины и способна имитировать широкий спектр немеланоцитарных опухолей.

  • Ключевой маркер — отсутствие гранул меланина; для выявления следовых количеств пигмента применяется окраска по Фонтана–Массону.
  • Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) с маркерами S100, Melan-A (MART-1), HMB-45, SOX10 позволяет подтвердить меланоцитарную дифференцировку клеток.
  • Электронная микроскопия в сложных случаях помогает визуализировать незрелые премеланосомы.

Гистологическое заключение

Патологоанатомическое заключение включает макро- и микроскопическое описание удаленного препарата и должно содержать:

  • Диагноз первичной меланомы;
  • Толщину опухоли по Бреслоу с точностью до 0,1 мм;
  • Уровень инвазии по Кларку;
  • Оценку краев резекции на наличие опухолевых клеток;
  • Митотический индекс (количество митозов на 1 мм²);
  • Наличие или отсутствие изъязвления.

В отчете также указываются цитологический тип клеток и характер роста, наличие ангиолимфатической и периневральной инвазии, выраженность лимфоцитарной инфильтрации, признаки спонтанной регрессии, данные ИГХ и связь с предшествующим доброкачественным невусом.

Что такое толщина по Бреслоу?

Толщина по Бреслоу рассчитывается для всех инвазивных меланом. Это вертикальное расстояние в миллиметрах от верхней границы зернистого слоя эпидермиса (или дна язвы при изъязвлении) до наиболее глубокой точки опухолевой инвазии. Толщина по Бреслоу — важнейший локальный прогностический параметр: чем толще опухоль, тем выше риск регионарного и отдаленного метастазирования.

Что такое уровень инвазии по Кларку?

Уровень по Кларку отражает анатомический слой кожи, до которого дошла опухоль. Данный показатель имеет прогностическое значение преимущественно при тонких опухолях и уступает по значимости толщине по Бреслоу.

Дифференциальный диагноз

Клинически беспигментная меланома может проявляться эритематозным шелушащимся пятном, бляшкой или узлом с неровными краями, напоминая многие другие кожные процессы:

Нодулярно-кистозный базальноклеточный рак

Невус Спитц

Пиогенная гранулема

Лечение беспигментной меланомы

Тактика ведения беспигментной меланомы аналогична протоколам лечения пигментных форм.

После верификации диагноза на этапе эксцизионной биопсии выполняется широкое иссечение послеоперационного рубца с отступом от 10 до 20 мм здоровых тканей. Объем резекции определяется глубиной инвазии по Бреслоу и локализацией опухоли. При беспигментных формах границы новообразования визуально размыты, поэтому повышается риск микроскопически неполного удаления, требующего повторной реампутации краев. Клинические стандарты Новой Зеландии (2013) рекомендуют следующие отступы:

  • Меланома in situ (Tis): 5–10 мм;
  • Меланома толщиной менее 1 мм (T1): 10 мм;
  • Меланома толщиной 1–2 мм (T2): 10–20 мм;
  • Меланома толщиной 2–4 мм (T3): 20 мм;
  • Меланома толщиной более 4 мм (T4): 20 мм.

Биопсия сигнального лимфатического узла обсуждается с пациентами при толщине опухоли более 0,8 мм для точного стадирования и оценки прогноза.

При прогрессировании и метастазировании меланомы (в регионарные лимфоузлы или отдаленные органы) разрабатывается комплексный персонализированный план лечения, включающий хирургическое вмешательство, лучевую терапию, таргетную терапию ингибиторами BRAF/MEK и иммунотерапию ингибиторами контрольных точек.

Диспансерное наблюдение

Регулярное наблюдение критически важно для раннего выявления локорегионарных рецидивов, отдаленных метастазов и вторых первичных меланом. Вторая инвазивная меланома развивается у 5–10% пациентов, а новая независимая меланома in situ — более чем у 20% больных.

Клинические рекомендации Австралии и Новой Зеландии (2008) по ведению пациентов с инвазивной меланомой включают:

  • Регулярное самообследование кожи;
  • Плановые профилактические осмотры дерматологом/онкологом;
  • Интервалы наблюдения: каждые 6 месяцев в течение первых 5 лет при 1-й стадии; каждые 3–4 месяца в течение 5 лет при 2-й и 3-й стадиях, затем ежегодно пожизненно для всех категорий пациентов;
  • Индивидуальный подход к составлению графика обследований;
  • Обучение пациента и психологическая поддержка.

Прогноз

При сопоставимой толщине опухоли прогноз беспигментной меланомы аналогичен прогнозу пигментных форм. Главным прогностическим критерием остается толщина опухоли по Бреслоу на момент первичного иссечения; дополнительно учитываются локализация, возраст и пол пациента. Однако из-за отсутствия типичных признаков диагностика амеланотической меланомы часто запаздывает, поэтому к моменту постановки диагноза опухоль нередко оказывается более запущенной и глубоко инвазивной.

Риск метастазирования напрямую коррелирует с толщиной по Бреслоу: при тонких опухолях (< 0,75 мм) метастазирование наблюдается редко, при толщине 0,75–1,00 мм риск возрастает до 5%, а при опухолях толщиной более 4,0 мм вероятность метастазирования достигает 40%.