Введение

Определение стадии злокачественного новообразования включает оценку первичной опухоли (категория T), распространенности процесса на регионарные лимфатические узлы (категория N) и наличия отдаленных метастазов (категория M). Биопсия сторожевого лимфатического узла (БСЛУ, англ. sentinel node biopsy, SNB) — хирургическая диагностическая процедура, выполняемая для определения категории N вскоре после морфологической верификации опухоли. Наиболее часто она применяется у пациентов с меланомой кожи.

Пути распространения опухоли

Злокачественные клетки распространяются по организму (метастазируют) тремя основными путями:

  • Прямая инвазия в окружающие ткани;
  • Гематогенный путь (через кровеносные сосуды);
  • Лимфогенный путь (по лимфатическим сосудам лимфатической системы).

Что такое лимфатическая система?

По лимфатическим сосудам циркулирует лимфа, которая дренируется через регионарные лимфатические узлы. Лимфоузлы служат биологическими фильтрами, задерживающими чужеродные агенты, бактерии и опухолевые клетки. Группы поверхностных лимфоузлов легко пальпируются на шее, когда они увеличиваются и становятся болезненными при инфекциях верхних дыхательных путей. Другие основные регионарные коллекторы расположены в паховых областях (собирают лимфу от нижних конечностей), подмышечных впадинах (от верхних конечностей), а также в средостении и брюшной полости.

Как определить метастатическое поражение лимфатических узлов?

При поражении регионарных лимфатических узлов опухолевыми клетками они могут заметно увеличиваться в размерах, приобретая плотную или каменистую консистенцию при пальпации. Это изменение может обнаружить сам пациент или врач во время диспансерного осмотра. Среди других причин лимфаденопатии следует учитывать инфекционные процессы, воспалительные заболевания кожи и гематологические заболевания (например, лимфомы).

Методы инструментальной и инвазивной диагностики состояния лимфоузлов включают:

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ);
  • Компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ);
  • Тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) под контролем УЗИ;
  • Хирургическую (эксцизионную) биопсию.

Врач-патоморфолог исследует полученный материал под микроскопом. При обнаружении опухолевых клеток онколог может рекомендовать удаление всей группы регионарных узлов — завершающую (радикальную) лимфаденэктомию.

Оценка состояния лимфатических узлов в бассейне дренирования первичной опухоли критически важна: поражение регионарных узлов ухудшает прогноз и требует изменения лечебной тактики.

Лимфаденэктомия

Лимфаденэктомия (лимфодиссекция) представляет собой хирургическое удаление пораженных метастазами лимфатических узлов вместе с окружающим жировым коллектором.

Ранее пациентам нередко предлагали профилактическое удаление регионарных узлов («на всякий случай») — так называемую элективную лимфодиссекцию. Однако при меланоме элективная лимфодиссекция не продемонстрировала преимуществ в показателях общей выживаемости.

Лимфаденэктомия сопряжена с рядом серьезных осложнений:

Что такое сторожевой лимфатический узел?

Сторожевой («сигнальный») лимфатический узел (СЛУ) — это первый лимфатический узел на пути оттока лимфы от области первичной опухоли. На момент исследования он, как правило, клинически не увеличен. Отсутствие метастазов в СЛУ с высокой вероятностью свидетельствует о том, что дальнейшие лимфоузлы коллектора также свободны от опухолевых клеток.

Биопсия сторожевого узла выполняется хирургами-онкологами для стадирования ряда злокачественных новообразований кожи и мягких тканей, включая:

Показания к БСЛУ при меланоме кожи

Значение БСЛУ долгое время оставалось предметом активных научных дискуссий. Согласно клиническим рекомендациям:

  • Статус сторожевого лимфатического узла является наиболее мощным независимым прогностическим фактором выживаемости при меланоме с толщиной по Бреслоу > 1 мм.
  • БСЛУ с последующей немедленной завершающей лимфодиссекцией при выявлении микрометастазов не приводит к достоверному увеличению общей выживаемости по сравнению с динамическим ультразвуковым наблюдением и отсроченной лимфаденэктомией при клиническом прогрессировании.
  • При меланоме промежуточной толщины (1,2–3,5 мм) раннее выявление микрометастазов в сторожевом узле может улучшать показатели специфической выживаемости у отдельных категорий больных.
  • Частота осложнений БСЛУ невысока. Вмешательство должно выполняться в специализированных онкологических центрах, обладающих достаточным опытом, особенно при локализации первичного очага в области головы и шеи.

Преимущества БСЛУ:

  • Высокая точность стадирования опухолевого процесса и определения прогноза;
  • Возможность ранней регионарной интервенции при поражении узла;
  • Отбор пациентов для назначения современной адъювантной системной терапии (таргетной или иммунотерапии);
  • Минимальная травматичность по сравнению с превентивной лимфодиссекцией.

Аргументы критиков методики:

  • Морфологические параметры первичной опухоли (толщина по Бреслоу, изъязвление, митотический индекс) уже предоставляют базовую прогностическую информацию;
  • Риск развития периоперационных осложнений;
  • Завершающая лимфодиссекция при положительном статусе СЛУ приводит к осложнениям (включая лимфедему до 25% случаев при паховой или подмышечной локализации), не всегда влияя на общую продолжительность жизни.

Крупные клинические исследования (MSLT-I и MSLT-II) подтвердили, что БСЛУ является «золотым стандартом» стадирования. В то же время исследование MSLT-II продемонстрировало, что немедленная лимфаденэктомия улучшает регионарный контроль, но не увеличивает общую выживаемость по сравнению с активным ультразвуковым мониторингом пораженного лимфоколлектора.

Важные клинические замечания:

  • Отрицательный результат БСЛУ не исключает риск рецидива или гематогенного метастазирования на 100%.
  • У части пациентов с микрометастазами в СЛУ опухолевый процесс в других органах может никогда не развиться.

Методика проведения процедуры

Анатомия путей лимфооттока индивидуальна и вариабельна. Для идентификации сторожевого лимфоузла применяется комбинированный метод картирования, сочетающий введение радиофармпрепарата (РФП) и специального лимфотропного синего красителя вокруг рубца или первичной опухоли.

В качестве радиоизотопного маркера используется изотоп технеция (99mTc). Лучевая нагрузка при этом минимальна и значительно ниже, чем при рутинной рентгенографии. Вскоре после инъекции выполняется лимфосцинтиграфия (планарное сканирование или ОФЭКТ/КТ) для визуализации путей оттока и локализации сторожевых узлов.

Во время операции хирург использует портативный гамма-детектор, который акустическим сигналом указывает на область максимального накопления изотопа («горячую точку»). Через миниатюрный разрез кожи выделяется сторожевой узел. Применение синего красителя существенно облегчает визуализацию — узел окрашивается в синий цвет. В ряде случаев выявляется несколько сигнальных узлов в одном или даже нескольких анатомических бассейнах.

Если первичная опухоль не была удалена ранее, ее широкое иссечение выполняется на том же этапе после зашивания раны в области биопсии. Чаще всего пациент может быть выписан домой в тот же день.

В течение 24–48 часов после введения красителя моча пациента может приобретать синевато-зеленый оттенок, а кожа в зоне инъекции — синюшную окраску, которая постепенно проходит в течение нескольких месяцев.

Морфологическое исследование сторожевого лимфоузла

Удаленный лимфатический узел направляется на патоморфологическое исследование. Золотым стандартом является плановое серийное гистологическое исследование парафиновых блоков с использованием иммуногистохимических (ИГХ) маркеров (Melan-A, S100, HMB-45, SOX10), позволяющих выявить единичные опухолевые клетки (микрометастазы). Срочное интраоперационное исследование методом замороженных срезов при меланоме не рекомендуется из-за высокого риска потери диагностического материала и ложноотрицательных результатов.

Противопоказания и ограничения

Проведение БСЛУ не показано в следующих клинических ситуациях:

  • Наличие клинически или ультразвуково определяемых метастазов в регионарных узлах (cN+);
  • Подтвержденное отдаленное метастазирование (M1);
  • Ранее выполненное широкое иссечение опухоли с перемещением сложных кожных лоскутов или кожной пластикой (нарушает естественную архитектонику лимфооттока);
  • Беременность (противопоказано применение РФП; использование ряда красителей ограничено);
  • Тяжелые аллергические реакции на краситель в анамнезе.

Осложнения и риски

Частота осложнений после БСЛУ составляет около 10% (для сравнения, при полной лимфодиссекции — до 37%).

Замедление заживления, формирование сером, гематом, присоединение вторичной инфекции чаще наблюдаются у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом, выраженным ожирением и у курильщиков.

Специфические риски процедуры:

  • Невозможность идентифицировать сторожевой лимфоузел интраоперационно;
  • Аллергические реакции и анафилаксия на синий краситель (< 1%);
  • Формирование персистирующей пигментации кожи в месте инъекции («татуировка» красителем);
  • Развитие лимфедемы (редко, преимущественно при паховой биопсии; для профилактики рекомендовано ношение компрессионного трикотажа);
  • Повреждение периферических нервных ветвей с зонами гипестезии;
  • Ложноотрицательный результат (около 3% случаев), когда метастаз пропускается из-за атипичного лимфооттока или микроскопических артефактов;
  • Гематогенное диссеминирование без вовлечения регионарного лимфатического коллектора.

Персистирующая пигментация кожи («татуировка») красителем после биопсии сторожевого узла

Дальнейшее наблюдение

Все пациенты с установленным диагнозом меланомы и других опухолей высокого риска подлежат регулярному диспансерному наблюдению у онколога независимо от результатов БСЛУ.

Успехи таргетной терапии (ингибиторы BRAF/MEK) и иммуноонкологических препаратов (ингибиторы контрольных точек PD-1, CTLA-4) значительно повысили показатели выживаемости при распространенных формах меланомы. БСЛУ в современной онкологии служит ключевым инструментом для своевременного назначения эффективного адъювантного лечения.