Рак вульвы

Что такое рак вульвы?

Рак вульвы — это любое злокачественное новообразование, развивающееся в области наружных женских половых органов (вульвы). Он занимает четвертое место по распространенности среди онкогинекологических заболеваний после рака тела матки, яичников и шейки матки, составляя от 3% до 5% всех злокачественных опухолей женской репродуктивной системы.

Более 80% случаев рака вульвы составляет плоскоклеточный рак (ПКР), включая предопухолевые поражения и инвазивные формы. Следующими по частоте встречаемости являются меланома и базальноклеточный рак (БКР).

К менее распространенным формам злокачественных новообразований вульвы относятся:

• Экстрамаммарная болезнь Педжета (ЭМБП)
• Рак бартолиновой железы.

Патогенез, эпидемиология, клинические проявления и специфические методы лечения каждого из этих заболеваний подробно рассмотрены ниже.

К редким злокачественным опухолям вульвы, не рассматриваемым в данной статье подробно, относятся:

• Веррукозная карцинома вульвы
• Аденокарцинома, включая опухоли потовых и сальных желез
• Опухоли мягких тканей, такие как лейомиосаркома
• Нейроэндокринные опухоли, включая карциному Меркеля.

Метастазы экстрагенитальных первичных опухолей могут манифестировать в виде прогрессивно увеличивающихся узлов вульвы (например, при раке молочной железы, шейки матки, яичников, эндометрия, почки или толстой кишки).

Посмотреть изображения

Как проявляется рак вульвы?

Рак вульвы часто протекает бессимптомно и выявляется случайно во время гинекологического осмотра либо обнаруживается самой пациенткой в виде пальпируемого объемного образования при проведении гигиенических процедур.

Симптомы могут быть неспецифичными и нередко свидетельствуют о запущенном процессе. К ним относятся:

• Зуд, жжение или боль
• Образование корок, мокнутие или спонтанные кровотечения.

С чем дифференцируют рак вульвы?

• Вирусные бородавки (остроконечные кондиломы), себорейный кератоз
• Кисты вульвы или абсцессы
• Воспалительные дерматозы, включая инверсный псориаз или кандидоз крупных складок
• Доброкачественный меланоцитарный невус

Каковы осложнения рака вульвы?

• Местнораспространенный процесс может быть нерезектабельным.
• Регионарные и отдаленные метастазы с неблагоприятным прогнозом.
• Психосексуальная дисфункция после хирургического и комбинированного лечения.

Как диагностируется и стадируется рак вульвы?

Плановый осмотр наружных половых органов в рамках дерматологического скрининга или гинекологического осмотра позволяет выявить подозрительные очаги, о которых пациентка может даже не подозревать.

Диагноз рака вульвы верифицируется исключительно по результатам биопсии кожи.

Клиническое обследование может включать тотальный осмотр кожных покровов, пальпацию регионарных лимфатических узлов, гинекологический осмотр, цистоскопию, ректороманоскопию и/или кольпоскопию с цитологическим исследованием шейки матки.

Для стадирования процесса могут потребоваться дополнительные методы обследования:

• Тонкоигольная аспирационная биопсия лимфатических узлов
• Биопсия сигнального (сторожевого) лимфатического узла (БСЛУ)
• Лучевая диагностика: КТ органов брюшной полости и малого таза, МРТ или ПЭТ-КТ.

Как лечат рак вульвы?

Основным методом лечения злокачественных опухолей вульвы является хирургическое иссечение (локальное или радикальное) с лимфодиссекцией или без нее в сочетании с психосексуальной реабилитацией.

После проведенной терапии требуется регулярное и тщательное диспансерное наблюдение, так как риск рецидивов остается высоким.

Плоскоклеточный рак вульвы

У кого развивается плоскоклеточный рак вульвы?

Заболеваемость плоскоклеточным раком вульвы составляет 2–7 случаев на 100 000 женщин в год. Исторически эта патология считалась болезнью женщин в постменопаузе (пик заболеваемости приходится на возраст старше 80 лет, средний возраст на момент постановки диагноза составляет 69 лет), однако за последние сорок лет отмечен значительный рост заболеваемости среди женщин моложе 50 лет. Вероятнее всего, это связано с изменением сексуального поведения и широким распространением вируса папилломы человека (ВПЧ). У темнокожих женщин вульва является наиболее частой локализацией кожного плоскоклеточного рака.

Риск развития плоскоклеточного рака вульвы повышают:

• Пожилой возраст
• Курение
• Большое количество половых партнеров
• Иммуносупрессия.

Что вызывает плоскоклеточный рак вульвы?

Предшественником плоскоклеточного рака вульвы является интраэпителиальная неоплазия вульвы (VIN), которая подразделяется на:

• Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени тяжести (HSIL, ранее классифицировавшееся как обычный тип VIN) — ассоциировано с ВПЧ 16, 18 и 33 типов у женщин в возрасте 20–40 лет [см. ВПЧ, передающийся половым путем]. В настоящее время на долю HSIL вульвы приходится 40–60% всех случаев ПКР данной локализации.
• Дифференцированная VIN (dVIN) — ассоциирована с хроническими дерматозами, такими как склероатрофический лихен, у женщин в постменопаузе.

Клинические проявления плоскоклеточного рака вульвы

• Объективные симптомы: очаги телесного, белого, ярко-красного или пигментированного цвета в виде шелушащихся пятен, бляшек, язв или экзофитных узловых масс; процесс нередко носит мультифокальный характер.

Стадирование плоскоклеточного рака вульвы

Таблица 1: Классификация рака вульвы по стадиям (FIGO, 2021)

a Глубина инвазии измеряется от базальной мембраны наиболее глубокого прилежащего интактного эпителиального гребня до наиболее глубокой точки опухолевой инвазии.

b Под регионарными лимфатическими узлами понимаются паховые и бедренные лимфоузлы.

Как лечат плоскоклеточный рак вульвы?

• Вакцинация против ВПЧ, внедренная как стратегия первичной профилактики рака шейки матки, демонстрирует многообещающие результаты в снижении частоты ВПЧ-ассоциированных VIN и рака вульвы.
• Лечение предопухолевых состояний — см. Интраэпителиальная неоплазия вульвы.
• Широкое локальное хирургическое иссечение при наличии технической возможности. На ранних стадиях локальное иссечение обеспечивает такую же общую выживаемость, как и радикальная вульвэктомия.
• По показаниям проводится БСЛУ и/или лимфаденэктомия.
• Распространенные стадии могут потребовать химиолучевой терапии (например, дистанционная электронная радиотерапия + цисплатин) или паллиативной лучевой терапии.
• При распространенных, метастатических и рецидивирующих процессах исследуется применение таргетной терапии и ингибиторов иммунных контрольных точек.

Каков прогноз при плоскоклеточном раке вульвы?

Поражения HSIL вульвы обычно растут медленно, в ряде случаев возможна их спонтанная регрессия. Напротив, дифференцированная VIN (dVIN) быстро трансформируется в инвазивный плоскоклеточный рак, характеризуется высокой частотой рецидивирования и худшим прогнозом. В 30% случаев плоскоклеточный рак вульвы диагностируется на местнораспространенной стадии, когда радикальное удаление первично невозможно. 5-летняя частота рецидивов составляет около 37%. При поражении лимфатических узлов или наличии отдаленных метастазов прогноз крайне неблагоприятный.

Меланома вульвы

У кого развивается меланома вульвы?

На долю меланомы вульвы приходится 5–10% всех злокачественных опухолей вульвы и около 2% всех случаев меланомы у женщин. Кожа и слизистая оболочка вульвы имеют более высокий относительный риск развития меланомы на единицу площади, чем другие кожные покровы. Заболеваемость составляет <0,2 случая на 100 000 женщин; опухоль встречается в широком возрастном диапазоне (от 10 до 107 лет), однако преимущественно регистрируется у белокожих женщин в возрасте 40–60 лет.

Причины возникновения меланомы вульвы

• Биологически отличается от других меланом слизистых оболочек.
• Не связана с инсоляцией и ультрафиолетовым (УФ) излучением.
• В отличие от меланомы кожи другой локализации, мутации в гене BRAF обнаруживаются менее чем в 25% опухолей, при этом существенно чаще определяются мутации в гене c-KIT.

Клинические проявления меланомы вульвы

• Признаки: асимметричное пигментное пятно, папула или узел с неровными контурами в области больших половых губ или клитора; до 25% опухолей являются беспигментными (амеланотическими), особенно на слизистой оболочке вульвы. Более 50% опухолей соответствуют лентигинозному типу, около 22% — узловому (нодулярному).
• Дерматоскопия: выявляются полиморфные сосуды, бесструктурные зоны, полихромия (сочетание синего, серого, белого цветов), периферические радиальные линии, утолщенные ретикулярные линии.

Стадирование меланомы вульвы

Стадирование меланомы вульвы должно проводиться в соответствии с общепринятой классификацией AJCC/TNM.

Лечение меланомы вульвы

• В идеале иссечение меланомы вульвы должно выполняться с теми же отступами, что и меланома кожи, однако в аногенитальной зоне это часто анатомически неосуществимо.
  • Широкое иссечение сопровождается меньшим количеством осложнений по сравнению с радикальной вульвэктомией и обеспечивает сопоставимую выживаемость.
• Пациенткам показано проведение биопсии сторожевого лимфатического узла (БСЛУ).
• При наличии молекулярно-генетических показаний рассматривается назначение ингибиторов контрольных точек иммунного ответа или ингибиторов тирозинкиназ.

Прогноз при меланоме вульвы

Диагностика меланомы вульвы часто запаздывает; опухоль отличается агрессивным биологическим поведением: у трети пациенток на момент первичного осмотра уже имеются регионарные или отдаленные метастазы. Медиана выживаемости составляет около 50 месяцев, а показатель пятилетней выживаемости не превышает 50% (для сравнения, при кожной меланоме других локализаций — 92%), что обусловлено поздней диагностикой, иной молекулярной биологией и анатомическими ограничениями радикального лечения.

Базальноклеточный рак вульвы

У кого развивается базальноклеточный рак вульвы?

Базальноклеточная карцинома вульвы обычно диагностируется у женщин европеоидной расы в возрасте 60–80 лет (средний возраст — около 70 лет).

Множественные первичные очаги типичны для синдрома невоидной базальноклеточной карциномы (синдрома Горлина — Гольтца).

Причины возникновения базальноклеточного рака вульвы

• Предшествующие предопухолевые поражения отсутствуют.
• Развитие не ассоциировано с ультрафиолетовым облучением.
• К возможным факторам риска относятся системная иммуносупрессия, хроническое воспаление и мацерация, предшествующая лучевая терапия на область малого таза, повторная травматизация.

Клинические проявления базальноклеточного рака вульвы

• Признаки: чаще солитарный узелок на больших половых губах; представляет собой плотную блестящую папулу или бляшку с четкими границами диаметром от 0,5 до 5 см; у женщин азиатского происхождения очаги часто пигментированы.
• Дерматоскопия: выявляются признаки, патогномоничные для нодулярной БКР (древовидные сосуды, серо-голубые овоидные гнезда и структуры по типу «колеса со спицами»).

Лечение базальноклеточного рака вульвы

• Хирургическое иссечение с гистологическим контролем краев или микрографическая хирургия по Мосу без необходимости биопсии регионарных лимфоузлов.
• Альтернативные методы: местное применение имиквимода, мази с 5-фторурацилом, фотодинамическая терапия (ФДТ).

Прогноз при базальноклеточном раке вульвы

Базальноклеточный рак вульвы растет медленно и характеризуется крайне низким риском метастазирования. При отсутствии своевременной терапии возможно местнодеструирующее поражение тканей промежности.

Экстрамаммарная болезнь Педжета вульвы

У кого развивается экстрамаммарная болезнь Педжета?

Вульва является наиболее частой анатомической локализацией экстрамаммарной болезни Педжета (65% случаев). Заболевание преимущественно поражает женщин европеоидной расы в постменопаузе (медиана возраста — 72 года).

Причины возникновения экстрамаммарной болезни Педжета

• Первичная ЭМБП — аденокарцинома in situ, первично развивающаяся внутри эпителия вульвы.
• Вторичная ЭМБП — эпидермотропное метастазирование или распространение скрытой карциномы подлежащих тканей, чаще всего аноректального или уротелиального происхождения.

Клинические проявления болезни Педжета вульвы

• Симптомы: часто длительный, мучительный зуд и/или болезненность.
• Признаки: асимметричная, четко отграниченная шелушащаяся или эрозивно-корковая бляшка; поражение очаговое или мультифокальное; окраска пятнистая: участки эритемы перемежаются с зонами гипо- и гиперпигментации (вид «клубники со сливками»).

Диагностика и стадирование болезни Педжета вульвы

Для подтверждения диагноза нередко требуются множественные punch-биопсии из разных участков. Выделяют следующие формы:

• In situ (внутриэпителиальная)
• Микроинвазивная — с глубиной инвазии 0,1 мм и менее
• Инвазивная — с глубиной инвазии >0,1 мм.

Лечение болезни Педжета вульвы

• Хирургическое иссечение: локальное, широкое или методом микрографической хирургии по Мосу (края резекции часто оказываются гистологически положительными из-за субклинического латерального распространения опухолевых клеток).
• Консервативная и местная терапия: топический имиквимод, фотодинамическая терапия, лучевая терапия.

Прогноз при болезни Педжета вульвы

Заболевание обычно имеет торпидное, индолентное течение с благоприятным прогнозом, однако верификация диагноза часто запаздывает, а частота местных рецидивов весьма высока. Инвазивная форма болезни Педжета вульвы имеет значительно более серьезный прогноз, чем форма in situ.

Рак бартолиновой железы

У кого развивается рак бартолиновой железы?

Карцинома бартолиновой железы — крайне редкая злокачественная опухоль (составляет 2–7% всех опухолей вульвы), обычно манифестирующая у женщин в возрасте 40–50 лет.

Клинические проявления рака бартолиновой железы

• Симптомы: безболезненное пальпируемое подкожное уплотнение или узел.
• Признаки: объемное пальпируемое или видимое образование в задней трети вульвы (в проекции большой железы преддверия влагалища).

Диагностика и стадирование

• Стадирование осуществляется по классификации FIGO (см. Таблицу 1).

Лечение рака бартолиновой железы

• Радикальное иссечение очага в сочетании с БСЛУ или пахово-бедренной лимфаденэктомией.
• Послеоперационная (адъювантная) лучевая терапия.

Прогноз при раке бартолиновой железы

У трети пациенток после хирургического вмешательства наблюдается рецидив заболевания. Общий прогноз напрямую коррелирует со стадией заболевания по системе FIGO.

Посмотреть изображения