Что такое вульварная интраэпителиальная неоплазия?

Вульварная интраэпителиальная неоплазия (VIN) — это предраковое поражение эпителия (разновидность плоскоклеточного рака in situ), которое может поражать любую анатомическую зону вульвы. Термин «вульварная интраэпителиальная неоплазия» объединяет два состояния с принципиально разным биологическим поведением: обычный тип (usual type) и дифференцированный тип (differentiated type).

Обычный тип вульварной интраэпителиальной неоплазии

Обычный тип VIN ассоциирован с инфекцией вирусом папилломы человека (ВПЧ); его также называют uVIN или плоскоклеточным интраэпителиальным поражением высокой степени тяжести вульвы (HSIL). В данной статье это состояние обозначается как uVIN/HSIL.

  • uVIN/HSIL представляет собой внутриэпителиальную форму плоскоклеточного рака.
  • Ранее uVIN/HSIL обозначали как болезнь Боуэна вульвы, однако в настоящее время этот термин не рекомендован к использованию.
  • Примерно в 12% случаев uVIN/HSIL спонтанно регрессирует в течение года. Как правило, это мультифокальный процесс, развивающийся у молодых женщин.
  • uVIN/HSIL не является инвазивным раком, однако при отсутствии лечения во многих случаях в среднем через 7 лет может трансформироваться в инвазивный рак вульвы (плоскоклеточный рак).
  • Определение uVIN/HSIL исключает экстрамаммарную болезнь Педжета вульвы и меланому in situ вульвы.

Дифференцированный тип вульварной интраэпителиальной неоплазии

Дифференцированный тип VIN (dVIN) ассоциирован с хроническими воспалительными дерматозами вульвы — склероатрофическим лихеном и эрозивным красным плоским лишаем (и не связан с ВПЧ). Он встречается значительно реже, чем uVIN/HSIL, составляя около 5% всех случаев VIN. При отсутствии лечения до 85% случаев dVIN прогрессируют в плоскоклеточный рак.

Клинические проявления uVIN/HSIL и dVIN

Несмотря на то, что у части женщин симптомы могут отсутствовать, uVIN/HSIL и dVIN чаще всего проявляются следующими признаками:

  • Зуд в области вульвы различной степени выраженности (от легкого до мучительного);
  • Ощущение жжения в области вульвы;
  • Один или несколько плоских либо слегка возвышающихся четко очерченных очагов поражения;
  • Очаги могут иметь розовую, красную, коричневую (гиперпигментированную) и/или белую окраску.

Очаги могут возникать на любом участке вульвы, однако чаще всего диагностируются на покрытых волосами больших половых губах, а также на малых половых губах и в области задней спайки. Большинство случаев dVIN развивается на коже и слизистых, лишенных волосяного покрова.

Посмотреть изображения VIN/HSIL и dVIN...

Причины возникновения и группы риска

uVIN/HSIL

uVIN/HSIL может встречаться у женщин любого возраста, хотя в последнее время регистрируется все больше случаев среди молодых женщин (включая подростков); средний возраст на момент постановки диагноза составляет около 40 лет.

С развитием uVIN/HSIL связаны следующие факторы:

  • Инфекция ВПЧ является причиной подавляющего большинства случаев uVIN/HSIL. ВПЧ также вызывает аногенитальные бородавки (остроконечные кондиломы) и другие онкологические и предраковые заболевания гениталий (рак шейки матки, влагалища и анального канала). С развитием uVIN/HSIL ассоциированы исключительно высокоонкогенные типы ВПЧ (преимущественно 16, 18 и 33-й типы). Клинически видимые аногенитальные бородавки обычно вызваны 6-м и 11-м типами. Примерно у половины женщин с uVIN/HSIL в анамнезе имеются аномальные цитологические мазки шейки матки (PAP-тест) или рак шейки матки.
  • Курение: канцерогенные вещества табачного дыма накапливаются в эпителии нижних отделов половых путей, поэтому курящие женщины имеют существенно более высокий риск развития uVIN/HSIL по сравнению с некурящими.
  • Иммуносупрессия вследствие системных заболеваний, например при ВИЧ-инфекции, или приема иммуносупрессивных препаратов (включая реципиентов трансплантатов органов).

dVIN

dVIN этиологически связан с хроническими воспалительными дерматозами вульвы, в особенности со склероатрофическим лихеном или эрозивным красным плоским лишаем. Средний возраст пациенток на момент выявления dVIN составляет 60 лет.

Диагностика uVIN/HSIL и dVIN

Наличие одной или нескольких плоских либо утолщенных, неправильной формы бляшек красного, белого или гиперпигментированного цвета позволяет заподозрить диагноз uVIN/HSIL или dVIN. Для детальной оценки клинической картины и границ процесса может выполняться вульвоскопия/кольпоскопия (осмотр с оптическим увеличением и специализированным освещением). Для подтверждения наличия клеточной атипии и исключения инвазивного рака в обязательном порядке выполняется биопсия кожи.

  • Эпителий может быть гиперкератотическим (с наслоением чешуек) и акантотическим (утолщенным).
  • При uVIN/HSIL выявляются вакуолизированные и диспластические клетки с митозами на всю толщу эпителиального пласта, включая эпителий волосяных фолликулов.
  • При dVIN диспластические изменения и митозы ограничены базальным и парабазальным слоями.
  • Иммуногистохимическое исследование: uVIN/HSIL характеризуется диффузной позитивной экспрессией p16, тогда как для dVIN характерна мутантная гиперэкспрессия p53 (либо ее полное отсутствие).

Любые бородавчатые образования у женщин в постменопаузе требуют биопсии, особенно если они резистентны к стандартной терапии.

Пациентки со склероатрофическим лихеном и эрозивным красным плоским лишаем вульвы должны находиться под регулярным диспансерным наблюдением. Любые очаги, не отвечающие на терапию ультрапотентными топическими кортикостероидами, особенно с признаками гиперкератоза, подлежат биопсии для исключения dVIN.

Классификация VIN/SIL

Классификация плоскоклеточных интраэпителиальных поражений вульвы пересматривалась несколько раз. Терминология, принятая Международным обществом по изучению заболеваний вульвы и влагалища (ISSVD) в 2015 году, включает:

  1. Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени тяжести (LSIL, плоская кондилома или цитопатический эффект ВПЧ);
  2. Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени тяжести (HSIL / uVIN обычного типа), ранее классифицировавшееся как VIN 2 и VIN 3;
  3. Вульварная интраэпителиальная неоплазия дифференцированного типа (dVIN).

HSIL и dVIN обладают потенциалом к злокачественной трансформации в инвазивный рак вульвы, тогда как поражения категории LSIL несут минимальный онкологический риск и не считаются неопластическими. Опухоли, развивающиеся на фоне HSIL, часто имеют бородавчатое (веррукозное) строение.

Требуется ли лечение при uVIN/HSIL?

LSIL не всегда требует инвазивного лечения, однако необходимо регулярное наблюдение до полного разрешения процесса, поскольку в редких случаях возможна трансформация в uVIN/HSIL.

Существует также группа молодых женщин с мультифокальной формой uVIN/HSIL, у которых заболевание способно спонтанно регрессировать в течение первого года. Элементы у них обычно представлены пигментированными папулами. При персистенции поражений показано активное лечение.

Лечение uVIN/HSIL и dVIN проводится для снижения риска инвазивного рака и купирования клинических симптомов.

Методы лечения uVIN/HSIL

Основная цель лечения — полное удаление патологически измененных тканей с захватом визуально интактных краев. Это может быть выполнено путем хирургического иссечения. В редких случаях при распространенном поражении или обширном мультифокальном процессе требуется тотальная вульвэктомия. Хирургическое иссечение также является стандартом для dVIN, который редко бывает мультифокальным, но характеризуется более агрессивным течением, чем uVIN/HSIL.

При уверенном исключении инвазивного рака в ряде специализированных центров применяется лазерная абляция. Как и иссечение, она выполняется под общей или регионарной анестезией.

Консервативная терапия эффективна у части пациенток с uVIN/HSIL и особенно удобна для обработки обширных зон так называемой «канцеризации поля». Варианты включают:

  • Крем с имиквимодом: наносится 3 раза в неделю курсом от 12 до 20 недель. Препарат вызывает выраженную воспалительную реакцию, эритему и эрозирование тканей, что нередко сопровождается ощутимым дискомфортом.
  • Крем с 5-фторурацилом: наносится 2 раза в сутки на протяжении нескольких недель. Вызывает тяжелое воспаление, плохо переносится многими пациентками и уступает по эффективности имиквимоду, в связи с чем сегодня применяется редко.
  • Фотодинамическая терапия (ФДТ): требует специализированного оборудования и может сопровождаться выраженным болевым синдромом.
  • Терапевтическая вакцинация против ВПЧ.
  • Описаны случаи применения цидофовира.

Ни один из перечисленных методов консервативного лечения официально не одобрен регуляторами для терапии uVIN/HSIL; для лечения dVIN медикаментозные методы практически не применяются.

К сожалению, частота рецидивов uVIN/HSIL после лечения достигает 50%. Риск рецидива повышен в следующих случаях:

  • Наличие у пациентки иммунодефицита;
  • Нерадикальное удаление образования (положительный хирургический край по данным патоморфологического исследования);
  • Мультифокальный характер процесса.

Склероатрофический лихен, ассоциированный с dVIN, также является фактором высокого риска рецидивирования.

Профилактика uVIN/HSIL и dVIN

Вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ) доказанно снижает частоту развития uVIN/HSIL, а также рака шейки матки и аногенитальных бородавок. Теоретически, девятивалентная вакцина против ВПЧ способна предотвратить до 80–90% случаев uVIN/HSIL. Вакцинация не предотвращает развитие dVIN.

Пациенткам с генитальными кондиломами или перенесенной uVIN/HSIL настоятельно рекомендуется отказаться от табакокурения.

Адекватная терапия и контроль дерматозов вульвы, таких как склероатрофический лихен, могут существенно снизить риск развития dVIN и рака вульвы.

Прогноз при uVIN/HSIL и dVIN

При отсутствии лечения:

  • LSIL обычно подвергается спонтанной регрессии в течение 1–2 лет.
  • uVIN/HSIL может прогрессировать в инвазивный рак. В среднем период трансформации нелеченого ВПЧ-ассоциированного uVIN/HSIL в карциному занимает 6–7 лет.
  • Нелеченый dVIN в подавляющем большинстве случаев трансформируется в рак вульвы в течение 2–4 лет. При dVIN злокачественная опухоль развивается значительно быстрее, чем при uVIN/HSIL, и риск прогрессирования возрастает с возрастом.

Длительное и тщательное диспансерное наблюдение после лечения имеет критическое значение.

  • Рецидивы uVIN/HSIL и dVIN возникают почти в 50% случаев, особенно при неадекватных краях резекции.
  • Рекомендуется контрольный осмотр каждые 6–12 месяцев на протяжении не менее 5 лет после операции при uVIN/HSIL и пожизненное наблюдение при dVIN.

До 50% женщин с uVIN/HSIL параллельно или со временем развивают цервикальную интраэпителиальную неоплазию (CIN), анальную интраэпителиальную неоплазию (AIN), вагинальную интраэпителиальную неоплазию (VAIN) либо инвазивный рак гениталий или анального канала.

  • Крайне важно регулярно проходить цитологическое исследование шейки матки (онкоцитологию).
  • Пациенткам с иммунодефицитом, особенно на фоне ВИЧ-инфекции, показано также регулярное цитологическое исследование соскоба анального канала (Anal Pap-тест).

Материалы по теме на DermNet

Сторонние ресурсы

Литература по дерматологии