Что такое экстрамаммарная болезнь Педжета кожи?

Экстрамаммарная болезнь Педжета кожи — это редкая внутриэпителиальная аденокарцинома, которая обычно локализуется на коже аногенитальной зоны или подмышечных впадин.

Экстрамаммарная болезнь Педжета подразделяется на первичную и вторичную:

  • Первичная экстрамаммарная болезнь Педжета имеет кожное происхождение.
  • Вторичная экстрамаммарная болезнь Педжета ассоциирована с первичной аденокарциномой другой локализации (внутренних органов).

Экстрамаммарную болезнь Педжета кожи дифференцируют от болезни Педжета молочной железы, которая имеет схожие внешние проявления с поражением соска или ареолы, но является манифестацией подлежащего рака молочной железы.

Кто подвержен развитию экстрамаммарной болезни Педжета кожи?

Экстрамаммарная болезнь Педжета чаще всего поражает лиц старше 50 лет с пиком заболеваемости в возрасте около 65 лет. Она чаще встречается у представителей европеоидной расы. В популяциях стран Азии наблюдается отчетливое преобладание мужчин, в отличие от европейских популяций, где заболевание чаще диагностируется у женщин. Среди мужчин преобладают жители Азии и островов Тихого океана, за ними следуют европеоиды; у афроамериканцев патология встречается крайне редко.

Каковы причины возникновения экстрамаммарной болезни Педжета кожи?

Причины развития экстрамаммарной болезни Педжета остаются недостаточно изученными, однако очаги чаще всего формируются на участках кожи, богатых апокриновыми потовыми железами.

  • Клеткой-источником при первичной экстрамаммарной болезни Педжета является клетка эпидермального происхождения; потенциальными кандидатами считаются плюрипотентные стволовые клетки кератиноцитов, клетки Токера или клетки протоков апокриновых желез.
  • Вторичная экстрамаммарная болезнь Педжета возникает вследствие прямого распространения или метастазирования злокачественной опухоли из другого очага, такого как аденокарцинома прямой кишки, мочевого пузыря, уретры, предстательной железы, эндоцервикса или желудка. Подлежащая аденокарцинома прямой кишки выявляется в трети случаев перианальной экстрамаммарной болезни Педжета.

Каковы клинические проявления экстрамаммарной болезни Педжета кожи?

Экстрамаммарная болезнь Педжета чаще всего проявляется в виде асимметричной или односторонней шелушащейся бляшки красного или розового цвета в области вульвы у женщин или в перианальной зоне у мужчин. Очаг, как правило, растет медленно, имеет неровные и нечеткие границы, что часто приводит к ошибочной диагностике воспалительных дерматозов.

  • Очаг обычно сопровождается зудом, приводящим к вторичным изменениям: экскориациям и лихенификации.
  • Часто описываются такие симптомы, как жжение, болезненность и раздражение.
  • Могут выявляться гиперпигментация и/или лейкоплакия.
  • Нередко наблюдаются мокнущие эрозии, мацерация и наслоение корок.
  • На поздних стадиях могут формироваться опухолевые узлы, свидетельствующие об инвазивном росте.
  • У женщин наиболее частой локализацией является вульва (65% всех наблюдений).
  • Перианальная область поражается в 20% случаев и является наиболее частой зоной поражения у мужчин. Мошонка, паховые складки и половой член вовлекаются реже.
  • В подмышечных впадинах экстрамаммарная болезнь Педжета развивается редко.

Поражение областей, не богатых апокриновыми железами, встречается чрезвычайно редко и классифицируется как эктопическая экстрамаммарная болезнь Педжета. Описаны случаи локализации процесса на коже волосистой части головы, пупка, бедер и лица.

Ввиду неспецифичности клинических проявлений правильный диагноз экстрамаммарной болезни Педжета нередко задерживается на месяцы или даже годы.

Дерматоскопия

При дерматоскопии экстрамаммарной болезни Педжета описаны два специфических признака: мелкие белые округлые глыбки с белыми бесструктурными зонами («облаковидные бесструктурные зоны») и толстые ветвящиеся белые линии с перемежающимися белыми глыбками (структуры типа «лавового озера»).

Пигментную форму экстрамаммарной болезни Педжета трудно отличить от поверхностно распространяющейся меланомы даже при дерматоскопии. Сочетание линейного расположения коричневых глобул и негативной пигментной сети белого цвета может служить важным диагностическим ключом в пользу экстрамаммарной болезни Педжета.

Экстрамаммарная болезнь Педжета кожи вульвы

Экстрамаммарная болезнь Педжета перианальной области

Экстрамаммарная болезнь Педжета кожи подмышечной впадины

Посмотреть другие изображения можно в разделе Изображения болезни Педжета молочной железы и экстрамаммарной локализации.

С чем дифференцируют экстрамаммарную болезнь Педжета кожи?

Дифференциальный диагноз экстрамаммарной болезни Педжета кожи включает распространенные воспалительные дерматозы, инфекции и другие злокачественные новообразования:

Как диагностируется экстрамаммарная болезнь Педжета кожи?

Вероятность экстрамаммарной болезни Педжета следует всегда рассматривать при любых хронических воспалительных изменениях кожи аногенитальной зоны, которые не отвечают на стандартную местную терапию по поводу дерматита в течение 4–6 недель.

Для подтверждения диагноза обязательно требуется выполнение биопсии кожи с последующим патоморфологическим и иммуногистохимическим исследованием. См. раздел Патоморфология экстрамаммарной болезни Педжета.

После гистологической верификации диагноза экстрамаммарной болезни Педжета необходимо углубленное онкологическое обследование для исключения синхронной подлежащей аденокарциномы внутренних органов.

Диагностический поиск может включать:

  • Ультразвуковое исследование регионарных лимфатических узлов или их тонкоигольную аспирационную биопсию.
  • Анализ крови на раково-эмбриональный антиген (РЭА).
  • Онкоскрининг шейки матки и молочных желез.
  • Лучевую диагностику органов малого таза (МРТ/КТ).
  • Колоноскопию (обязательна при перианальной локализации).
  • Цистоскопию (при периуретральном расположении очага).
  • Определение простатспецифического антигена (ПСА) и пальцевое ректальное исследование предстательной железы у мужчин.

Как лечится экстрамаммарная болезнь Педжета кожи?

Хирургическое вмешательство, включая широкое местное иссечение и микрографическую хирургию по Мосу (Mohs), служит золотым стандартом лечения экстрамаммарной болезни Педжета. Операции нередко носят расширенный объемный характер; у женщин может потребоваться радикальная вульвэктомия. Несмотря на это, частота рецидивов остается высокой из-за мультифокального характера роста и нечетких клинических границ новообразования. Микрографическая хирургия по Мосу обеспечивает более низкую частоту рецидивов по сравнению с традиционным широким иссечением. При рецидивах обычно повторно прибегают к хирургическому лечению. Для закрытия дефекта может потребоваться кожная пластика свободным трансплантатом или пластика перемещенным лоскутом.

Биопсия сторожевого лимфатического узла может быть показана в тех случаях, когда клетки Педжета инфильтрируют сетчатый слой дермы либо визуализируются в просветах лимфатических или кровеносных сосудов.

Крем с имиквимодом демонстрирует хорошую терапевтическую эффективность и может использоваться как нехирургический метод при первичных очагах, рецидивах или у соматически отягощенных пациентов с противопоказаниями к операции.

Лучевая терапия в монорежиме или в качестве адъювантного лечения также применяется и позволяет добиться положительного ответа у части пациентов.

Другие, менее эффективные нехирургические методики:

Описаны единичные клинические наблюдения успешного применения трастузумаба при HER-2-позитивной экстрамаммарной болезни Педжета.

Лечение метастатических форм заболевания не стандартизировано из-за редкой встречаемости; в литературе сообщается об опыте применения резекций, химиотерапии, лучевой терапии и таргетных средств (трастузумаб).

При выявлении синхронной первичной опухоли внутренних органов проводится специализированное противоопухолевое лечение согласно онкологическим протоколам.

Каков прогноз при экстрамаммарной болезни Педжета кожи?

В целом прогноз у пациентов с экстрамаммарной болезнью Педжета благоприятный: 5-летняя общая выживаемость достигает 75–95%. Однако радикальные операции могут существенно снижать качество жизни пациентов.

Несмотря на то, что заболевание чаще всего протекает как внутриэпителиальный процесс, существует риск инвазивной трансформации с развитием регионарных и отдаленных метастазов.

К неблагоприятным прогностическим факторам относятся:

  • Перианальная локализация процесса у мужчин старше 75 лет.
  • Наличие опухолевых узлов в очаге поражения.
  • Вовлечение регионарных лимфатических узлов (клиническое или гистологическое).
  • Инфильтрация клетками Педжета сетчатого слоя дермы или более глубоких структур.

Общий прогноз также в значительной степени определяется характером и стадией ассоциированной внутренней злокачественной опухоли.

Каковы принципы наблюдения после лечения?

Учитывая высокую частоту местных рецидивов (от 30% до 60%), рекомендовано длительное диспансерное наблюдение для раннего выявления локального рецидива, синхронных опухолей внутренних органов, регионарной лимфаденопатии или отдаленного метастазирования.