Что такое болезнь Педжета молочной железы?

Болезнь Педжета молочной железы — это редкая форма рака молочной железы, на долю которой приходится 1–3% всех случаев злокачественных новообразований данной локализации. В клинической практике её также называют болезнью Педжета соска или раком Педжета.

Практически всегда болезнь Педжета соска ассоциирована с подлежащей внутрипротоковой карциномой молочной железы, локализующейся в субареолярной зоне.

Данную форму следует отличать от экстрамаммарной болезни Педжета, которая развивается в зонах, богатых апокринными потовыми железами (в аногенитальной области и подмышечных впадинах).

Кто входит в группу риска?

Болезнь Педжета молочной железы чаще всего диагностируется у женщин в возрасте 50–60 лет, хотя возрастной диапазон зарегистрированных случаев широк — от подросткового до старческого возраста. Заболевание может встречаться и у мужчин, однако значительно реже.

Причины возникновения болезни Педжета

В патогенезе болезни Педжета молочной железы рассматриваются две основные теории:

  1. Эпидермотропная теория: предполагает, что опухолевые клетки Педжета возникают из подлежащей протоковой карциномы и мигрируют по млечным протокам в эпидермис соска.
  2. Теория трансформации in situ: рассматривает клетки Педжета как первично малигнизированные эпидермальные кератиноциты самого соска.

Клинические проявления болезни Педжета

Заболевание, как правило, манифестирует с экземоподобных изменений одного соска, которые со временем распространяются на ареолу и окружающую кожу. Очаг поражения нередко пальпаторно связан с опухолевым узлом в подлежащей ткани груди. Двустороннее поражение встречается крайне редко. Процесс также может поражать добавочные или эктопические соски.

К типичным дерматологическим признакам болезни Педжета молочной железы относятся:

  • Экзематозные или псориазиформные бляшки;
  • Четко очерченное эритематозное пятно неправильной формы, которое медленно прогрессирует и может достигать 15 см в диаметре;
  • Шелушение, гиперкератоз и/или образование серозно-геморрагических корок;
  • Субъективные симптомы: изначально процесс протекает бессимптомно, затем присоединяются зуд, болезненность или чувство жжения в области соска;
  • С течением времени могут формироваться утолщение (инфильтрация), деформация и/или втяжение (ретракция) соска;
  • Возможно развитие изъязвления, мацерации, мокнутия и кровянистых выделений.

Описана пигментная форма болезни Педжета (встречается как у женщин, так и у мужчин), которая представляет собой крайнюю редкость и клинически трудно отличима от меланомы.

Болезнь Педжета молочной железы у женщины

Болезнь Педжета молочной железы у мужчины

Болезнь Педжета молочной железы у женщины

Дополнительные фотографии доступны в галерее: Изображения болезни Педжета молочной железы и экстрамаммарной локализации.

Дерматоскопические признаки

Дерматоскопия проводится для дифференциальной диагностики очага с воспалительными и инфекционными дерматозами, а в случае пигментной формы — с меланомой кожи.

Дерматоскопические критерии классической болезни Педжета соска описаны в литературе в ограниченном объеме и могут включать:

  • Атипичные полиморфные или линейные сосуды;
  • Бесструктурные белые зоны (рубцовоподобные поля);
  • Серо-голубые точки;
  • Хризалидоподобные структуры (блестящие белые полосы/линии при поляризационной дерматоскопии).

Дерматоскопическая картина пигментной формы болезни Педжета практически неотличима от поверхностно распространяющейся меланомы и включает:

  • Многоцветие (полихромию);
  • Атипичные пигментные точки и глобулы;
  • Серо-голубые гранулы (структуры по типу «молотого перца»), соответствующие меланофагам в дерме;
  • Зоны рубцовоподобной депигментации, имитирующие спонтанный регресс меланомы.

Осложнения

Болезнь Педжета молочной железы почти всегда служит кожным маркером подлежащего рака молочной железы. Это может быть внутрипротоковая карцинома in situ (DCIS) или инвазивный протоковый рак. Нередко на момент постановки диагноза уже выявляются метастазы в регионарные лимфатические узлы или отдаленные органы.

Диагностика

Клиническое подозрение на болезнь Педжета должно возникать при любых длительно существующих, резистентных к топической терапии, медленно прогрессирующих односторонних изменениях в области соска и ареолы.

Биопсия кожи демонстрирует характерные крупные атипичные клетки с обильной светлой (вакуолизированной) цитоплазмой (клетки Педжета) в толще эпидермиса. При пигментной форме требуется иммуногистохимическое исследование (панель маркеров: CK7, S-100, Melan-A, HMB-45 и др.) для дифференциации клеток Педжета от атипичных меланоцитов.

Клиновидная биопсия соска позволяет получить более глубокие ткани молочной железы и подтвердить наличие сопутствующей карциномы. Иммуногистохимический анализ включает оценку экспрессии рецепторов эстрогенов (ER), прогестерона (PR) и рецептора эпидермального фактора роста 2 (HER2), что критически важно для выбора стратегии лечения.

Для определения распространенности опухолевого процесса в паренхиме железы проводятся инструментальные исследования: ультразвуковое исследование (УЗИ), маммография и магнитно-резонансная томография (МРТ) молочных желез.

Дифференциальный диагноз

Болезнь Педжета соска необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

Лечение болезни Педжета молочной железы

Основным методом лечения является хирургическое иссечение. Исторически «золотым стандартом» являлась мастэктомия (особенно у мужчин), однако сегодня стандартом при локализованных формах становится органосохраняющее хирургическое вмешательство (резекция сосково-ареолярного комплекса с подлежащими тканями и обязательным контролем чистоты краев резекции). Обязательно проводится биопсия сторожевого лимфатического узла; при подтверждении метастатического поражения показана регионарная подмышечная лимфодиссекция.

Адъювантная и комплексная терапия может включать:

  • Лучевую терапию (при крупных размерах опухоли, положительном крае резекции или поражении лимфатических узлов);
  • Гормонотерапию (тамоксифен, ингибиторы ароматазы) при положительном рецепторном статусе (ER+ / PR+);
  • Таргетную терапию (трастузумаб) при гиперэкспрессии HER2;
  • Химиотерапию при агрессивном течении, инвазивном компоненте или распространенных стадиях.

Прогноз

Несмотря на поверхностную локализацию поражения, часто наблюдается значительная задержка в верификации диагноза: в среднем правильный диагноз устанавливается через 12 месяцев от появления первых симптомов у женщин и через 8–9 месяцев у мужчин. В связи с этим прогноз зачастую менее благоприятен, чем при типичных ранних формах протокового рака груди. Особенно неблагоприятен прогноз у мужчин, у которых 5-летняя выживаемость составляет всего 20–30%.

Список литературы

  • Adams SJ, Kanthan R. Paget's disease of the male breast in the 21st century: a systematic review. Breast. 2016 Oct;29:14–23. doi: 10.1016/j.breast.2016.06.015. PubMed
  • Crignis GS, Abreu Ld, Buçard AM, Barcaui CB. Polarized dermoscopy of mammary Paget disease. An Bras Dermatol. 2013;88(2):290–2. doi:10.1590/S0365-05962013000200023. PubMed Central
  • Errichetti E, Avellini C, Pegolo E, De Francesco V. Dermoscopy as a supportive instrument in the early recognition of erosive adenomatosis of the nipple and mammary Paget's disease. Ann Dermatol. 2017;29(3):365–7. doi:10.5021/ad.2017.29.3.365. PubMed Central
  • Gaurav A, Gupta V, Koul R, et al. Practical consensus recommendations for Paget's disease in breast cancer. South Asian J Cancer. 2018;7(2):83–6. doi: 10.4103/sajc.sajc_107_18. PubMed
  • Hida T, Yoneta A, Nishizaka T, Ohmura T, Suzuki Y, Kameshima H, Yamashita T. Pigmented mammary Paget's disease mimicking melanoma: report of three cases. Eur J Dermatol. 2012;22(1):121–4. doi: 10.1684/ejd.2011.1580. PubMed
  • Lopes Filho LL, Lopes IM, Lopes LR, Enokihara MM, Michalany AO, Matsunaga N. Mammary and extramammary Paget's disease. An Bras Dermatol. 2015;90(2):225–31. doi: 10.1590/abd1806-4841.20153189. PubMed

Материалы на DermNet

Дополнительные ресурсы

Книги по дерматологии