Что такое туберозный склероз?

Туберозный склероз, или комплекс туберозного склероза (КТС), — это генетическое заболевание, характеризующееся формированием гамартом во многих органах, преимущественно в коже, головном мозге, органе зрения, почках и сердце. Гамартомы представляют собой доброкачественные опухолевидные пороки развития ткани, состоящие из избыточного разрастания клеточных элементов, нормально присутствующих в данной анатомической зоне; к ним также относятся невусы (родимые пятна). Ранее в литературе заболевание также обозначалось акронимом «эпилоия» (epiloia: эпилепсия, низкий интеллект, аденома сальных желез).

Кожные поражения, эпилептические приступы и задержка психомоторного развития / поведенческие нарушения являются основными проявлениями комплекса туберозного склероза. Тем не менее клиническая картина и степень тяжести патологии значительно варьируют. У одних пациентов симптомы минимальны или вовсе отсутствуют, в то время как у других наблюдается тяжелое мультисистемное поражение.

Причины и группы риска

Туберозный склероз является генетическим синдромом, возникающим вследствие мутации в одном из двух генов:

  • TSC1, кодирующем белок гамартин (10–30% случаев);
  • TSC2, кодирующем белок туберин.

Примерно в трети случаев туберозный склероз наследуется по аутосомно-доминантному типу от больного родителя. Все остальные случаи обусловлены спорадическими мутациями de novo, возникающими на ранних этапах эмбрионального развития (чаще всего мутациями гена TSC2).

Заболевание встречается среди представителей всех рас и обоих полов. Клинические признаки могут манифестировать в любом возрасте — от периода новорожденности до взрослого состояния, однако чаще всего первые симптомы становятся заметными в возрасте от 2 до 6 лет.

Генетика туберозного склероза*

*Изображение предоставлено Genetics 4 Medics

Кожные признаки комплекса туберозного склероза

Кожные проявления выявляются у 60–70% пациентов с туберозным склерозом.

Элемент

Клинические особенности

Ангиофибромы
  • Высыпания на лице в виде мелких розовых или красных папул, симметрично распространяющихся по щекам и спинке носа по типу «бабочки»
  • Обычно появляются в возрасте от 3 до 10 лет и увеличиваются в размере и количестве к подростковому возрасту
  • Также могут локализоваться в области ногтевых валиков, на коже лба и волосистой части головы
  • Ранее ошибочно классифицировались как сальная аденома (adenoma sebaceum, аденомы Прингла)

Ангиофибромы

Ангиофибромы при туберозном склерозе

Ангиофибромы при туберозном склерозе

Ангиофибромы при туберозном склерозе

Ногтевые фибромы
  • Гладкие, плотные папулы или узлы цвета здоровой кожи, исходящие из подногтевых или околоногтевых валиков (опухоли Кёнена)
  • Периунгуальная локализация (вокруг ногтевой пластины) встречается чаще, чем субунгуальная (подногтевая)
  • Чаще поражаются пальцы стоп, чем кистей
  • Возможно формирование продольной борозды ногтя даже без визуализируемого фиброматозного узла
  • Короткие линейные геморрагии (подногтевые кровоизлияния) или белые полосы (лейконихия) на вовлеченных ногтевых пластинах

Околоногтевые фибромы (опухоли Кёнена)

Околоногтевая фиброма при туберозном склерозе

Околоногтевая фиброма при туберозном склерозе

Околоногтевая фиброма при туберозном склерозе

Шагреневая бляшка
  • Соединительнотканные невусы цвета кожи с бугристой поверхностью типа «апельсиновой корки» различного размера, преимущественно локализующиеся в пояснично-крестцовой области

Шагреневые бляшки

Шагреневая бляшка при туберозном склерозе

Шагреневая бляшка при туберозном склерозе

Шагреневая бляшка при туберозном склерозе

Овальные гипомеланотические пятна в форме «листьев ясеня»
  • Могут присутствовать уже при рождении или возникать в раннем грудном возрасте
  • Наличие 3 и более гипопигментных пятен с рождения дает веские основания заподозрить диагноз туберозного склероза

Пятна типа «листа ясеня»

Пятна в форме «листьев ясеня» при туберозном склерозе

Пятна в форме «листьев ясеня» при туберозном склерозе

Пятна в форме «листьев ясеня» при туберозном склерозе

Посмотреть другие клинические снимки туберозного склероза.

Поражение других органов и систем

Эпилепсия регистрируется приблизительно у 70% пациентов с туберозным склерозом.

  • Судорожный синдром обычно дебютирует в грудном или раннем детском возрасте и может на несколько лет предшествовать появлению характерных кожных высыпаний.
  • Чем больше суммарное число опухолевых узлов (кортикальных туберов) в головном мозге, тем тяжелее протекает эпилепсия.

Нередко отмечаются задержка психомоторного развития и нарушения поведения: интеллектуальный дефицит различной степени тяжести, расстройства аутистического спектра, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), тревожные расстройства, депрессивные эпизоды, параноидные состояния и шизофреноподобные синдромы. Выраженные ангиофибромы лица и множественные гипомеланотические пятна коррелируют с более глубоким интеллектуальным дефицитом.

Другие висцеральные признаки туберозного склероза включают:

  • Поражение органа зрения: ахроматические пятна на радужке и белесоватые узлы (гамартомы) на сетчатке;
  • Опухоли сердца (рабдомиомы), поражение желудочно-кишечного тракта и почек (ангиомиолипомы);
  • Изменения в легочной ткани (лимфангиолейомиоматоз).

Современные методы лечения

Поскольку туберозный склероз — это полиорганное системное заболевание, ведение пациентов требует мультидисциплинарного подхода с участием дерматологов, неврологов, генетиков, нефрологов и онкологов.

Кожные изменения, в особенности ангиофибромы лица, часто становятся причиной выраженной психосоциальной дезадаптации. Для деструкции ангиофибром применяются лазерная терапия (сосудистые и абляционные лазеры) или методы электрохирургии.

Местный таргетный ингибитор mTOR — 0,2% гель сиролимуса (рапамицин) доказал клиническую эффективность в редукции ангиофибром лица в исследовании с участием 36 взрослых и детей. В ряде наблюдений также зафиксирован положительный ответ со стороны гипопигментированных пятен. Более масштабное проспективное многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с включением 179 пациентов с ангиофибромами на фоне КТС показало улучшение более чем у 80% пациентов при терапии 1% рапамицином для наружного применения, причем клинический эффект наступал уже в течение первого месяца применения при хорошем профиле безопасности и переносимости [5–8].

Список литературы

  1. OMIM – Online Mendelian Inheritance in Man (поисковый запрос: Tuberous sclerosis)
  2. Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJB, Champion RH, Burton JL. Textbook of Dermatology. Четвертое издание. Blackwell Scientific Publications.
  3. Tuberous Sclerosis Complex – GeneTests GeneReviews
  4. Schwartz RA, Fernandez G, Kotulska K, Jozwiak S. Tuberous sclerosis complex: Advances in diagnosis, genetics, and management. J Am Acad Dermatol 2007;57:189-202. Medline
  5. Foster RS, Bint LJ, Halbert AR. Topical 0.1% rapamycin for angiofibromas in paediatric patients with tuberous sclerosis: A pilot study of four patients. Australas J Dermatol. 2012 Feb;53(1):52-6. doi: 10.1111/j.1440-0960.2011.00837.x. PubMed
  6. Wataya-Kaneda M, Tanaka M, Yang L, et al. Clinical and Histologic Analysis of the Efficacy of Topical Rapamycin Therapy Against Hypomelanotic Macules in Tuberous Sclerosis Complex. JAMA Dermatol. 2015;151(7):722–30. PubMed
  7. Wataya-Kaneda M, Nakamura A, Tanaka M, et al. Efficacy and Safety of Topical Sirolimus Therapy for Facial Angiofibromas in the Tuberous Sclerosis Complex A Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol. 2017;153(1):39–48. doi:10.1001/jamadermatol.2016.3545. Journal
  8. Koenig MK, Bell CS, Hebert AA, et al. Efficacy and Safety of Topical Rapamycin in Patients With Facial Angiofibromas Secondary to Tuberous Sclerosis Complex. The TREATMENT Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol. 2018;154(7):773–780. doi:10.1001/jamadermatol.2018.0464. Journal.

Материалы DermNet