Введение

Электрохирургия применяется в дерматологической практике для остановки кровотечения (гемостаза) или деструкции патологических новообразований кожи.

При электрохирургических вмешательствах через ткани пропускается высокочастотный переменный электрический ток различного напряжения (от 200 до 10 000 В), что приводит к выделению тепла. Для работы необходимы генератор (источник питания) и рукоятка с одним или несколькими электродами. Управление аппаратом осуществляется с помощью кнопки на рукоятке или ножной педали.

Электрохирургия

Электрокаутеризация

Наконечники (электроды) для электрокаутеризации

Терминология в электрохирургии

Некоторые термины, используемые в описании электрохирургических методов, вызывают путаницу. Конечная цель процедур — термическое воздействие (прижигание, каутеризация). Слово «каутеризация» происходит от латинского слова, означающего клеймение/прижигание, и относится к коагуляции или деструкции тканей под действием тепла либо едких веществ.

Электрохирургию (особенно электрокоагуляцию) иногда ошибочно называют диатермией, что буквально переводится как «диэлектрический прогрев». Диатермия возникает за счет вращения молекулярных диполей в высокочастотном переменном электрическом поле — аналогичный эффект лежит в основе работы микроволновых печей.

Термин «электрокаутеризация» чаще всего относится к аппаратам, в которых для нагревания рабочего зонда используется постоянный ток. Поскольку электрический ток через тело пациента при этом не протекает, данный метод не относится к истинной электрохирургии. Для таких устройств предпочтительнее использовать термин «термокаутеризация».

Электрохирургия включает в себя следующие методы:

Электрохирургия может быть монотерминальной, монополярной или биполярной.

Монотерминальная электрохирургия

  • В рукоятке используется один активный электрод.
  • Пассивный (нейтральный) электрод не требуется.

Монополярная электрохирургия

  • Используется один активный игольчатый или петлевой электрод для проведения тока от генератора к операционному полю.
  • Требуется пассивный (нейтральный) электрод — металлическая пластина или гибкая токопроводящая пластиковая накладка, которая фиксируется на теле пациента вдали от зоны операции.
  • Ток проходит от кончика активного электрода через тело пациента к нейтральному электроду и замыкает цепь, возвращаясь в генератор.

Биполярная электрохирургия

  • Используются щипцы (пинцет), обе бранши которых подключены к генератору: одна выполняет роль активного, а другая — нейтрального электрода.
  • Электрический ток проходит исключительно через объем ткани, захваченный между браншами пинцета.
  • Метод показан пациентам с имплантированными сердечными устройствами (кардиостимуляторами, дефибрилляторами), так как предотвращает прохождение тока через их контур, исключая сбой ритма или ложное срабатывание аппарата.

Формы электрической волны

Для выполнения различных клинических задач электрохирургический аппарат может генерировать ток разной формы волны.

  • Непрерывная высокочастотная синусоидальная волна (>400 В) высокой мощности, используемая для резания/вапоризации, формирует минимальную зону краевого термического повреждения. Сопровождается высоким звуковым тоном.
  • Импульсные или модулированные волны позволяют тканям охлаждаться между импульсами, благодаря чему зона термического некроза остается минимальной.
  • Прерывистая синусоидальная волна (выпрямленная) обеспечивает более медленный нагрев, приводящий к коагуляции. Сопровождается более низким звуковым сигналом из-за меньшей средней мощности.
  • Смешанные формы волн позволяют комбинировать разрез и коагуляцию (режим «blend»), при этом мощность автоматически регулируется в реальном времени в зависимости от сопротивления (импеданса) тканей.

Электрофульгурация и электродесикация

Электрофульгурация и электродесикация применяются для деструкции поверхностных образований кожи, удаление которых не сопровождается выраженным кровотечением, таких как вирусные бородавки и себорейные кератомы.

При этих методах используется монотерминальный электрод, создающий ток высокого напряжения и низкой силы. Электрический заряд накапливается в теле пациента, при этом повреждение подлежащих слоев дермы минимально.

Электрофульгурация

  • Применяется для удаления акрохордонов (мягких фибром) и выступающих экзофитных элементов: себорейных кератом, вирусных бородавок, ксантелазм и черного папулезного дерматоза.
  • Электрод удерживают на расстоянии 1–2 мм от поверхности кожи, вызывая искровой разряд или электрическую дугу.
  • Это приводит к поверхностному обезвоживанию и обугливанию (карбонизации) тканей на широкой площади.
  • Высокое напряжение позволяет току преодолеть сопротивление воздушного зазора между тканями и электродом.
  • Карбонизированный эпидермис выполняет роль изолятора, предотвращая глубокое термическое повреждение дермы.

Электродесикация

  • Используется для деструкции плоских себорейных кератом и интрадермальных элементов: сирингом, милиумов, закрытых комедонов, гиперплазии сальных желез и элементов контагиозного моллюска.
  • Также может применяться для эпиляции и коагуляции мелких телеангиэктазий лица.
  • Электрод непосредственно контактирует с кожей, локально нагревая ее.
  • Происходит дегидратация эпидермиса и верхних слоев дермы.
  • На поверхности кожи формируется плотная сухая корка (коагулят).
  • Зоны обработки обычно эпителизируются быстро, с минимальным риском рубцевания или дисхромии.

Меры предосторожности

Если не используется биполярный режим, пациент должен располагаться на изолированном столе, чтобы избежать развития электрических ожогов в точках утечки тока на землю. Электрофульгурацию и электродесикацию следует проводить только пациентам в сознании, способным почувствовать непреднамеренное замыкание контура заземления.

Аппарат «Хайфрекатор» (Hyfrecator)

Conmed Hyfrecator® — запатентованное название маломощного электрохирургического генератора, используемого для фульгурации, десикации и точечной коагуляции. Термин «хайфрекация» стал нарицательным для обозначения подобных приборов. Мощность аппарата регулируется, а в рукоятку могут устанавливаться различные электроды из нержавеющей стали:

  • Острые прямые и изогнутые иглы различной длины и диаметра для точечного гемостаза и электроэпиляции;
  • Электроды-лезвия для выполнения разрезов;
  • Шаровидные электроды для десикации и поверхностной коагуляции;
  • Адаптеры для стандартных инъекционных игл для коагуляции тончайших телеангиэктазий;
  • Биполярные пинцеты (с микронаконечниками, гладкими или рифлеными браншами) для прецизионного гемостаза или фиксации элементов на ножке;
  • Одноразовые наконечники, снижающие риск перекрестного инфицирования;
  • Наконечники с тефлоновым (PTFE) или силиконовым покрытием, препятствующие налипанию коагулята;
  • Защитные полимерные чехлы для изоляции рукоятки.

Электрокоагуляция

Электрокоагуляция обеспечивает глубокую термическую деструкцию тканей и надежный гемостаз с минимальной зоной обугливания. Благодаря этому метод широко применяется при удалении злокачественных новообразований кожи, лечении сосудистых поражений (например, пиогенных гранулем), а также для гемостаза во время дерматохирургических операций.

При электрокоагуляции монополярным или биполярным методом используется ток низкого напряжения и высокой силы при относительно невысокой выходной мощности. При монополярном режиме наличие нейтрального электрода исключает накопление заряда на пациенте, что позволяет использовать меньший вольтаж. Высокая сила тока обеспечивает коагуляцию глубоких слоев ткани и закрытие сосудов за счет денатурации коллагена и эластических волокон сосудистой стенки.

Электрод прикладывают к элементу до появления зоны белесовато-серого или бледно-розового струпа. Коагулированная ткань обладает более высоким сопротивлением току, чем здоровая кожа, что естественным образом ограничивает глубину повреждения.

Электрокоагуляция может приводить к формированию рубцов и стойкой гипопигментации.

Электросекция (электротомия)

Электросекция предназначена для одномоментного рассечения кожи и коагуляции сосудов за счет смешанной формы волны. Метод оптимален для эксцизии относительно крупных, богато васкуляризированных элементов: внутридермальных меланоцитарных невусов, мягких фибром, тангенциального срезания (shave-биопсии) себорейных кератом, лечения келоидного фолликулита затылка и ринофимы (см. розацеа). Электросекция практически не требует механического давления на ткань — электрод рассекает ее свободно, без сопротивления.

Для электросекции используется монополярный электрод, работающий при токе низкого напряжения и высокой силы с большей выходной мощностью, чем при коагуляции. Высокая плотность тока приводит к мгновенной вапоризации внутриклеточной жидкости с минимальным латеральным термоповреждением. В качестве электрода обычно выступает тонкая вольфрамовая нить или петля.

Радиоволновые хирургические аппараты (например, Ellman Surgitron®) действуют по аналогичному принципу на очень высоких частотах. За счет минимального нагрева окружающих структур зона коагуляционного некроза по краям разреза практически отсутствует.

Для радиоволновых приборов выпускается широкий спектр сменных и одноразовых электродов:

  • Игольчатые электроды разной длины и толщины;
  • Прямые, угловые и изогнутые держатели;
  • Петлевые электроды (круглые, овальные, треугольные, ромбовидные) из тонкой проволоки;
  • Шаровидные наконечники разного диаметра для контактного гемостаза;
  • Электроды-скальпели (пластины);
  • Изолированные иглы для склеротерапии и работы в полостях;
  • Специальные манипулы для неаблятивного термолифтинга (радиотермопластика).

Преимущества радиоволновой электросекции по сравнению со скальпелем: сокращение времени вмешательства, снижение интенсивности послеоперационного отека, боли и риска инфицирования, сохранение краев образца пригодными для полноценного гистологического исследования, а также превосходный эстетический результат без необходимости наложения швов при тангенциальном срезании элементов на уровне кожи.

Термокаутеризация

Термокаутеризация применяется для точечной остановки кровотечения при хирургических манипуляциях или облитерации мелких эктазированных сосудов (телеангиэктазий).

Постоянный электрический ток разогревает резистивный металлический наконечник (нить накаливания), который повреждает ткани за счет прямой передачи тепла. В отличие от электрохирургии, сам зонд раскален, но ток через тело пациента не проходит.

Выпускаются компактные автономные термокаутеры, работающие от батареек. Скальпель Shaw Hemostatix® — модификация термокаутера с подогреваемым лезвием из медного сплава, предназначенная для выполнения рассечений в областях с обильным кровоснабжением.

Термокаутеризация полностью безопасна для пациентов с искусственными водителями ритма и кардиовертерами-дефибрилляторами.

Риски и осложнения электрохирургии

К потенциальным рискам электрохирургических методов относятся поражение электрическим током, термические и электрические ожоги, инфицирование оператора и вдыхание токсических компонентов хирургического дыма.

Поражение электрическим током

Для предотвращения риска рекомендуется:

  • Обязательное использование нейтрального электрода соответствующей площади;
  • Использование хирургом плотных медицинских перчаток из изолирующих полимеров.

Электрические и термические ожоги

Меры профилактики:

  • Применение негорючих антисептиков на водной основе (хлоргексидин, повидон-йод); при использовании спиртовых растворов необходимо дождаться их полного высыхания;
  • Надежный контакт нейтрального электрода со всей поверхностью кожи; нельзя фиксировать его над костными выступами, рубцовой тканью или металлическими эндопротезами;
  • Исключение контакта пациента с заземленными металлическими частями операционного стола;
  • Своевременное очищение рабочей части электрода от нагара (обугленная ткань горюча).

Передача инфекций и образование токсичных газов

При деструкции вирусных бородавок под действием термического фактора образуется дымовой шлейф, который может содержать жизнеспособные вирионы папилломавируса человека (ВПЧ). Вдыхание или попадание дыма на слизистые оболочки оператора несет риск заражения. При деструкции ВПЧ-ассоциированных поражений необходимо соблюдать меры безопасности:

  • Использовать хирургические эвакуаторы дыма (аспираторы), располагая заборный раструб на расстоянии не более 2 см от зоны коагуляции;
  • Использовать респираторы высокой степени фильтрации (стандарта N95/FFP2 или FFP3) и защитные очки/экраны.

В хирургическом дыме также могут присутствовать фрагменты вирусной ДНК, бактерии, канцерогены и токсичные раздражающие соединения. Исследования Национального института охраны труда США (NIOSH/CDC) подтверждают, что продукты деструкции содержат бензол, цианистый водород, формальдегид, а также клеточный детрит и частицы крови.

Для эффективного отведения аэрозоля применяют специальные системы эвакуации дыма, в том числе со встроенным в рукоятку аспирационным каналом.

Имплантированные кардиостимуляторы и дефибрилляторы

Высокочастотный ток, проходящий через тело пациента к нейтральной пластине, может индуцировать помехи и вызывать сбои в работе электронных кардиоустройств.

Для снижения риска рекомендуется:

  • Отдавать предпочтение термокаутеризации (ток не проходит через тело);
  • Использовать биполярную коагуляцию (путь тока ограничен расстоянием между браншами);
  • По возможности избегать манипуляций в непосредственной близости от зоны имплантации прибора;
  • Перевести кардиостимулятор в асинхронный (фиксированный) режим или временно деактивировать дефибриллятор с помощью специального магнита;
  • При необходимости согласовать тактику вмешательства с врачом-кардиологом.