Что такое рубцы постакне?

Рубцевание — распространенное и хорошо известное последствие акне, воспалительного дерматологического заболевания, которое чаще всего поражает лиц молодого возраста и может персистировать годами. Высыпания преимущественно локализуются на коже лица и верхней части спины, но могут появляться и на других участках с развитым сально-волосяным аппаратом.

Рубцевание представляет собой фиброзный процесс, при котором синтезируется и откладывается новый коллаген для заживления повреждения на всю толщину дермы, вызванного выраженным воспалением при акне.

Сколотые («ice-pick») рубцы на коже щек

Умеренно выраженные атрофические рубцы постакне на спине; также визуализируются очаги перифолликулярного эластолиза

Волнообразные («rolling») рубцы в области щеки

Поствоспалительная гиперпигментация после акне на лице у пациента с темным фототипом кожи

Истинные келоидные рубцы на плечах после акне у пациента с темным фототипом кожи

Тяжелые атрофические рубцы после узловато-кистозного акне на спине

Посмотреть больше изображений

У кого формируются рубцы постакне?

Эпидемиологические данные о распространенности и заболеваемости рубцами постакне вариабельны. Длительность и тяжесть течения угревой сыпи напрямую коррелируют со степенью последующего рубцевания.

Рубцы чаще развиваются у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением вульгарных угрей или при таких тяжелых формах, как узловато-кистозное акне, конглобатные угри и молниеносное акне (acne fulminans). Формирование рубцов также усугубляется при экскориированном акне (acne excoriée) вследствие постоянного расчесывания, выдавливания и механической травматизации первичных элементов.

У некоторых пациентов существует индивидуальная предрасположенность к патологическому рубцеванию. В частности, исследования показывают, что курение увеличивает риск образования более грубых рубцов постакне.

В чем причина образования рубцов постакне?

Формирование рубцов — это естественная реакция кожи в ответ на повреждение и воспаление. Дополнительная травматизация, например попытки самостоятельно «выдавить» активные воспалительные элементы, существенно повышает вероятность образования стойких рубцов.

Большинство рубцов постакне формируется в результате интенсивной воспалительной реакции, приводящей к разрушению и дефициту коллагеновых волокон в дерме, что влечет за собой развитие атрофического рубца. Под ним также может формироваться фиброзный тяж. Напротив, избыточная и аберрантная продукция коллагена приводит к появлению гипертрофических или келоидных рубцов.

Каковы клинические проявления рубцов постакне?

Подавляющее большинство рубцов постакне являются атрофическими. Атрофические рубцы подразделяют на три основных морфологических типа: сколотые («ice-pick»), прямоугольные/коробчатые («boxcar») и волнообразные («rolling»).

  • Сколотые (V-образные, конусовидные, «ice-pick») рубцы: наиболее частый тип атрофических рубцов (60–70%). Это узкие, глубокие (глубина превышает ширину) V-образные дефекты с крутыми краями, уходящие в глубокие слои дермы или подкожную клетчатку.
  • Прямоугольные (коробчатые, ящикообразные, «boxcar») рубцы: второй по частоте тип; представляют собой более широкие округлые или овальные углубления с четко очерченными вертикальными краями.
  • Волнообразные (пологие, закругленные, «rolling») рубцы: широкие углубления с пологими сглаженными краями, которые могут временно расправляться при механическом натяжении кожи.
  • Перифолликулярный эластолиз: гипопигментированные мелкие (2–4 мм) атрофические рубчики, центрированные вокруг волосяных фолликулов; чаще всего поражают кожу спины и груди.

После перенесенного акне иногда может развиваться вторичная анетодермия (пятнистая атрофия кожи), обусловленная разрушением и потерей эластических волокон дермы.

Реже исходом акне становятся гипертрофические или келоидные рубцы. Гипертрофический рубец не выходит за границы предшествующего воспалительного элемента, в то время как келоидный рубец представляет собой опухолевидное избыточное разрастание грубой соединительной ткани, распространяющееся за пределы первоначального очага. Они наиболее часто локализуются в области нижней челюсти, грудины и верхней трети спины.

«Гибридные рубцы» сочетают в себе признаки различных типов, например, сочетание атрофии или гипертрофии со стойкой дисхромией (гиперпигментацией) или эритемой.

Другие сопутствующие изменения кожи

Поствоспалительные изменения цвета кожи — распространенное явление, которое может предшествовать рубцеванию или сопутствовать ему. К ним относятся эритема, гиперпигментация и гипопигментация.

  • Поствоспалительная эритема (чаще встречается у лиц со светлыми фототипами кожи) обусловлена микрососудистыми изменениями, эктазией капилляров и истончением эпидермиса в зоне заживления.
  • Поствоспалительная гиперпигментация (более характерна для темных фототипов кожи) возникает вследствие усиленного отложения меланина в кератиноцитах или дерме на фоне предшествующего воспаления.

Поствоспалительные изменения цвета кожи обычно постепенно регрессируют, однако данный процесс может занимать от нескольких месяцев до нескольких лет.

Посмотреть снимки рубцов постакне

В чем особенности проявлений на различных фототипах кожи?

Поствоспалительная гиперпигментация и келоидные рубцы значительно чаще развиваются у лиц с темными фототипами кожи (IV–VI по Фитцпатрику). Келоидные рубцы склонны к непрерывному прогрессированию и увеличению в размерах с течением времени.

Каковы осложнения рубцов постакне?

Как диагностируются рубцы постакне?

Диагноз устанавливается клинически на основании анамнеза акне и характерной морфологической картины рубцовых дефектов. При сомнениях в диагнозе (например, при атипичном росте келоидоподобного образования) может потребоваться диагностическая биопсия кожи с гистологическим исследованием.

Дифференциальный диагноз

Лечение рубцов постакне

Для маскировки дефектов (особенно на лице) успешно применяется корректирующий медицинский макияж (камуфляж).

Современные дерматокосметологические методики позволяют существенно сгладить рельеф кожи. При этом активные воспалительные элементы акне должны быть полностью купированы до начала инвазивных процедур коррекции рубцов.

Выбор тактики лечения индивидуален и зависит от типа, глубины, давности и распространенности рубцов, фототипа кожи пациента, а также комплаентности и ожиданий. Наилучших результатов удается достичь при мультимодальном подходе, сочетающем различные методики для коррекции цвета, рельефа и дефицита объема тканей.

Методы шлифовки и ремоделирования (ресурфейсинг)

Процедуры абляции и шлифовки направлены на выравнивание перехода между краями рубца и окружающей здоровой тканью путем удаления эпидермиса, стимуляции синтеза нового коллагена и дермального ремоделирования. Они наиболее эффективны при поверхностных рубцах; для достижения выраженного эффекта обычно требуется курс процедур.

  • Химические пилинги — поверхностные, срединные или глубокие пилинги различными кислотами.
    • Метод TCA CROSS (локальная химическая реконструкция рубцов концентрированной трихлоруксусной кислотой) — аппликация раствора ТСА высокой концентрации (65–100%) непосредственно на дно сколотых («ice-pick») рубцов.
  • Дермабразия — механическая послойная шлифовка кожи фрезами или абразивами.
  • Лазерная шлифовка — фракционные абляционные (CO2, Erbium:YAG) и неабляционные лазерные системы.
  • Микронидлинг (коллаген-индуцирующая терапия) — создание тысяч микропроколов дермы тонкими иглами до появления «кровяной росы», что запускает каскад неоколлагенеза и ремоделирования рубцовой ткани.

Методы восполнения объема и мобилизации

Используются для коррекции запавших атрофических рубцов за счет компартментализации и восполнения дефицита мягких тканей.

  • Дермальные филлеры — препараты для волюмизации, вводимые субдермально под область атрофического рубца (например, стабилизированная гиалуроновая кислота, стимуляторы коллагена или аутологичный липофилинг).
  • Субцизия (подсечение) — хирургическая методика механического рассечения фиброзных тяжей иглой или канюлей под дном рубца, освобождающая запавшую кожу и стимулирующая локальный неоколлагенез.

Хирургическое иссечение

Хирургические техники позволяют радикально удалить деформированный рубец и применимы при глубоких, ригидных сколотых или гипопигментированных дефектах:

  • Панч-иссечение (с послойным ушиванием) или эллиптическое иссечение;
  • Панч-элевация или панч-трансплантация (замещение рубца свободным кожным трансплантатом).

Лечение гипертрофических и келоидных рубцов постакне

Гипертрофические и келоидные рубцы склонны к рецидивированию даже после результативного лечения. Применяются следующие методы:

Профилактика образования рубцов постакне

Чем интенсивнее и длительнее выражен воспалительный процесс в очагах акне, тем выше риск формирования стойкого рубца. Своевременное, адекватное и непрерывное лечение угревой сыпи в активной фазе снижает частоту и тяжесть рубцевания и предупреждает сопутствующие психосоциальные нарушения.

Прогноз

Сформировавшиеся рубцы постакне, как правило, персистируют пожизненно, однако их визуальная выраженность может частично сглаживаться со временем или значительно улучшаться на фоне современных комплексных методов коррекции.

Посмотреть снимки рубцов постакне