Что представляют собой сульфаниламидные («сульфа») препараты?

«Сульфа» — это широкий собирательный термин, используемый для обозначения лекарственных средств, содержащих в своей молекулярной структуре сульфонамидную функциональную группу. Их можно разделить на противомикробные сульфаниламиды и неантимикробные сульфонамиды.

Термин «сульфа» нередко путают с другими препаратами и химическими соединениями, названия которых содержат корень «сульф» (производные серы), несмотря на то, что они имеют принципиально разную химическую структуру. Аллергические реакции на сульфаты, сульфиты или соединения с сульфгидрильной группой не имеют патогенетической связи с аллергией на сульфаниламиды.

У кого развиваются реакции на сульфаниламиды?

Сульфаниламидные антибиотики характеризуются наибольшей частотой развития лекарственных реакций по сравнению с другими антибиотиками: нежелательные реакции возникают примерно у 3–8% пациентов, принимающих эти препараты.

Кожные реакции являются наиболее частым нежелательным явлением, ассоциированным с сульфаниламидами, развиваясь у 1,5–3% иммунокомпетентных лиц. Однако наиболее значимым фактором риска аллергии на сульфаниламиды является ВИЧ-инфекция: частота реакций достигает приблизительно 27% при применении триметоприма/сульфаметоксазола (TMP-SMX, ко-тримоксазола) для лечения пневмоцистной пневмонии (вызванной Pneumocystis jirovecii).

В настоящее время валидированных тестов для надежного определения риска аллергии на сульфаниламиды не существует. Прик-тесты имеют ограниченную ценность, так как IgE-опосредованные аллергические реакции 1-го типа встречаются относительно редко.

Что вызывает реакции на сульфаниламиды?

Противомикробные сульфаниламиды содержат в своей структуре дополнительные функциональные группы, которые обычно отсутствуют у неантимикробных сульфонамидов: ариламин в положении N4 и гетероциклическое кольцо в положении N1. Именно эти добавочные группы, а не сама сульфонамидная группировка, в первую очередь ответственны за развитие реакций гиперчувствительности к антибактериальным сульфаниламидам.

Реакции 1-го типа, опосредованные иммуноглобулинами E (IgE), могут развиваться при связывании антител IgE с гетероциклическим кольцом в положении N1. Реакции замедленного (не 1-го) типа, как правило, обусловлены действием метаболитов противомикробных средств.

Экзантематозная реакция на сульфаниламиды

Фиксированная лекарственная эритема: рецидив высыпаний на одном и том же участке кожи при каждом приеме сульфаниламидов

Токсический эпидермальный некролиз, индуцированный сульфаниламидами

Классификация сульфаниламидных препаратов

Противомикробные сульфаниламиды

Наиболее часто применяемым сульфаниламидным антибактериальным средством является комбинированный препарат сульфаметоксазол + триметоприм (TMP-SMX, ко-тримоксазол). У пациентов с реакцией на этот препарат гиперчувствительность может быть обусловлена триметопримом, сульфаметоксазолом или обоими компонентами. Известно, что триметоприм сам по себе способен вызывать аллергические реакции 1-го типа (анафилаксию), а также синдром Стивенса–Джонсона / токсический эпидермальный некролиз. Пациентам с подтвержденной реакцией на TMP-SMX следует избегать как триметоприма, так и сульфаметоксазола.

Другие примеры противомикробных сульфаниламидов:

  • Сульфасалазин — препарат, применяемый для лечения воспалительных заболеваний кишечника и ревматоидного артрита
  • Сульфаниламид (стрептоцид)
  • Сульфапиридин
  • Сульфатиазол (норсульфазол)
  • Сульфизоксазол
  • Сульфацетамид (сульфацил натрия) — применяется местно в офтальмологии при инфекциях глаз
  • Сульфадиазин — например, крем с сульфадиазином серебра, используемый для профилактики и лечения инфекций при ожогах и раневых поверхностях.

Неантимикробные сульфонамиды

Примеры неантимикробных препаратов, содержащих сульфонамидную группу:

  • Противовирусные средства — ампренавир
  • Ингибиторы карбоангидразы — ацетазоламид
  • Ингибиторы ЦОГ-2 — целекоксиб
  • Петлевые диуретики — буметанид, фуросемид
  • Производные сульфонилмочевины — глипизид
  • Тиазидные диуретики — бендрофлуметиазид
  • Прочие средства — пробенецид, некоторые триптаны (например, суматриптан).

Каковы клинические проявления реакций на сульфаниламиды?

Многие нежелательные реакции на сульфаниламиды не имеют аллергической природы. К неаллергическим реакциям на сульфаниламидные антибиотики относятся тошнота, диарея и кандидоз.

Варианты кожных реакций

Внекожные проявления

К другим видам нежелательных реакций относятся:

  • Тошнота, рвота, диарея (часто)
  • Головная боль (часто)
  • Гиперкалиемия

Редко:

  • Токсическое поражение печени (лекарственный гепатит)
  • Острое повреждение почек (интерстициальный нефрит)
  • Панкреатит
  • Цитопении
  • Асептический менингит.

Перекрестная реактивность

Между противомикробными и неантимикробными сульфонамидами

Все противомикробные сульфаниламиды содержат добавочные группы: ариламин в положении N4 и гетероциклическое кольцо в положении N1, с которыми и ассоциирована гиперчувствительность. Это обусловливает перекрестную реактивность между различными сульфаниламидными антибиотиками.

Неантимикробные сульфонамиды лишены гетероциклического кольца в положении N1 (так как эта структура отвечает именно за противомикробное действие) и в большинстве случаев не имеют ариламина в положении N4.

Современные клинические данные свидетельствуют о низком риске перекрестной реактивности между антибактериальными сульфаниламидами и неантимикробными сульфонамидами. Тем не менее важно учитывать, что пациенты с истинной аллергией на сульфаниламиды в целом более склонны к аллергическим реакциям на другие медикаменты, что не связано с истинной химической перекрестной реактивностью.

Между сульфаниламидами и другими серосодержащими препаратами

Термин «сульфа-препараты» относится исключительно к лекарственным средствам с сульфонамидной группой в молекуле. Однако терминологическое сходство нередко приводит к ошибочному отказу от любых препаратов, содержащих корень «сульф» или серу. Препараты, содержащие серу, но не имеющие сульфонамидной группы, не имеют риска перекрестной аллергии с сульфаниламидами.

Примеры препаратов, содержащих сульфаты или сульфгидрильные группы, но не имеющих отношения к аллергии на сульфаниламиды:

Препараты, содержащие сульфгидрильные группы (тиолы), могут вызывать собственные побочные кожные реакции, такие как токсикодермия или лекарственно-индуцированная пузырчатка (редкий аутоиммунный буллезный дерматоз).

Истинная аллергия на сульфаты встречается казуистически редко.

Сульфиты (например, натрия сульфит) применяются в качестве консервантов в пищевой промышленности и фармации. Гиперчувствительность к сульфитным консервантам может вызывать крапивницу и обострять бронхиальную астму.

Пациентам с аллергией на сульфаниламидные препараты нет необходимости избегать лекарств с сульфгидрильными группами, сульфатов или сульфитов.

Другие перекрестные реакции

У пациентов с аллергией на сульфаниламиды может наблюдаться перекрестная сенсибилизация к парааминобензойной кислоте (ПАБК / PABA) и парафенилендиамину (ПФДА / PPD).

Каково лечение кожных реакций на сульфаниламиды?

Первоочередная мера — немедленная отмена препарата-виновника. Легкие кожные реакции обычно разрешаются самостоятельно.

В схему терапии могут быть включены топические кортикостероиды и системные антигистаминные препараты. При тяжелых реакциях показана экстренная госпитализация для терапии острой кожной недостаточности. Пациентов с ССД/ТЭН предпочтительно вести в условиях ожогового центра или отделения интенсивной терапии.

Информация о лекарственной непереносимости должна быть четко зафиксирована в медицинской документации, а пациент — детально проинформирован и снабжен письменными рекомендациями с перечнем запрещенных лекарств. При тяжелых реакциях в анамнезе рекомендуется ношение медицинского сигнального браслета.

Повторное назначение противомикробных сульфаниламидов (провокационные пробы и десенсибилизация)

Если пациент жизненно нуждается в сульфаниламидном препарате, на который ранее отмечалась реакция, проведение провокационной пробы и десенсибилизации допустимо только в тех случаях, когда исходная реакция ограничивалась легкой пятнисто-папулезной экзантемой. При тяжелых системных и буллезных реакциях в анамнезе повторное введение строго противопоказано, необходимо использовать препараты альтернативных групп.

Список литературы

  • Chantachaeng W, Chularojanamontri L, Kulthanan K, et al. Cutaneous adverse reactions to sulfonamide antibiotics. Asian Pacific J Allergy Immunol. 2011;29(3):284–9. PDF
  • Chow TG, Khan DA. Sulfonamide Hypersensitivity. Clin Rev Allergy Immunol. 2022;62(3):400–12. doi: 10.1007/s12016-021-08872-3. Journal
  • Dorn JM, Alpern M, McNulty C, Volcheck GW. Sulfonamide Drug Allergy. Curr Allergy Asthma Rep. 2018;18(7):38. doi: 10.1007/s11882-018-0791-9 Journal
  • Giles A, Foushee J, Lantz E, Gumina G. Sulfonamide Allergies. Pharmacy. 2019;7(3):132. doi: 10.3390/pharmacy7030132. Journal
  • Khan DA, Knowles SR, Shear NH. Sulfonamide Hypersensitivity: Fact and Fiction. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019;7(7):2116-2123. doi: 10.1016/j.jaip.2019.05.034. Journal
  • Roujeau JC, Kelly JP, Naldi L, et al. Medication use and the risk of Stevens–Johnson syndrome or toxic epidermal necrolysis. N Engl J Med. 1995;333(24):1600–8. doi: 10.1056/NEJM199512143332404. Journal
  • Smith WB, Katelaris CH. ‘Sulfur allergy’ label is misleading. Aust Prescr. 2008;31:8–10. doi: 10.18773/austprescr.2008.006. Journal

Материалы на DermNet