Что такое лекарственная фотосенсибилизация?

Лекарственная фотосенсибилизация (ЛФС) — это распространенная нежелательная кожная реакция на лекарственные средства, приводящая к появлению кожных высыпаний после воздействия видимого света или ультрафиолетового (УФ) излучения у пациентов, принимающих топические или системные фотосенсибилизирующие препараты.

Фотосенсибилизирующим потенциалом обладают как многие давно применяемые, так и новые фармакологические средства. Препарат или его метаболиты, присутствующие в толще кожи, поглощают УФ-излучение и запускают химическую реакцию фотосенсибилизации — фототоксическую (встречается чаще) либо фотоаллергическую.

Фотосенсибилизирующие свойства иногда используются в терапевтических целях при проведении фотодинамической терапии и фотохимиотерапии (ПУВА-терапии).

Лекарственная токсидермия с фотосенсибилизацией и интактной кожей под часами и ремешком

Фототоксическая лекарственная реакция на пероральный нестероидный противовоспалительный препарат

Посмотреть дополнительные изображения лекарственной фотосенсибилизации

Кто подвержен лекарственной фотосенсибилизации?

Лекарственная фотосенсибилизация не наследуется генетически; также не выявлено половой, возрастной или расовой предрасположенности к развитию индуцированных светом высыпаний.

Считается, что на долю лекарственной фотосенсибилизации приходится до 8% всех регистрируемых нежелательных кожных реакций на лекарственные средства, однако реальная частота, вероятно, выше из-за гиподиагностики и недостаточной регистрации случаев.

Фототоксические реакции развиваются значительно чаще фотоаллергических.

Что вызывает лекарственную фотосенсибилизацию?

Таблица 1. Распространенные фотосенсибилизирующие средства

Фототоксические препараты

Фотоаллергические препараты

Антибиотики

Фторхинолоны (например, ципрофлоксацин), тетрациклины (например, доксициклин), сульфаниламиды

Фторхинолоны, дапсон

Противогрибковые средства

Гризеофульвин, итраконазол, кетоконазол, вориконазол

Гризеофульвин

Сердечно-сосудистые и диуретические средства

Амиодарон, аторвастатин, дилтиазем, фуросемид, гидрохлоротиазид, хинидин

Хинидин, гидрохлоротиазид

Фурокумарины / псоралены (например, для ПУВА-терапии)

Метоксален (8-метоксипсорален), 5-метоксипсорален, триоксален

Топические псоралены

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Ибупрофен, напроксен, пироксикам

Диклофенак, кетопрофен

Целекоксиб, кетопрофен, пироксикам

Диклофенак, кетопрофен, этофенамат

Другие средства

Ингибиторы BRAF (например, вемурафениб), системные ретиноиды (например, ацитретин, изотретиноин), фенотиазины (например, хлорпромазин), зверобой продырявленный, производные сульфонилмочевины (например, глипизид)

Противоопухолевые средства (например, крем с фторурацилом), каменноугольный деготь, препараты для фотодинамической терапии (например, метиламинолевулинат), топические ретиноиды

Пиридоксин, хинин, производные сульфонилмочевины

Отдушки и ароматизаторы (например, мускус амбретт, 6-метилкумарин), фенотиазины (например, прометазин, хлорпромазин), топические солнцезащитные фильтры (например, бензофеноны), антисептики для ран (например, хлоргексидин, гексахлорофен)

Фототоксичность

Фототоксическая реакция — это неиммунологическая кожная реакция, остро развивающаяся в течение минут или часов на открытых воздействию солнца участках кожи после приема фотосенсибилизирующих препаратов.

Теоретически фототоксичность может развиться у любого пациента, принимающего фотосенсибилизирующее вещество. Однако реакция носит строго дозозависимый характер: для ее манифестации требуется превышение пороговой дозы препарата и/или интенсивности светового облучения.

Фототоксическое повреждение кожи инициируется, когда молекула препарата или его метаболит в дерме/эпидермисе поглощает ультрафиолетовое излучение (УФИ) или видимый свет. Далее фотохимические механизмы могут включать:

  • Переход молекулы в триплетное возбужденное состояние под воздействием фотонов УФИ за счет возбуждения электронов с последующей передачей энергии на молекулярный кислород, что приводит к генерации синглетного кислорода — высокореактивной активной формы кислорода (АФК).
  • Отщепление электронов молекулой препарата в возбужденном состоянии от окружающих биомолекул с инициацией цепной реакции свободнорадикального окисления.

Развивающийся оксидативный стресс и прямое повреждение клеток свободными радикалами клинически манифестируют картиной утрированного солнечного ожога.

Фотоаллергия

Фотоаллергическая реакция представляет собой иммуноопосредованную гиперчувствительность замедленного типа (IV тип аллергических реакций). Ключевым этапом сенсибилизации является ковалентное связывание молекулы препарата (или ее метаболита) с белками кожи под действием УФИ с образованием полноценного фотоаллергена (гаптен-носитель). Первичный период сенсибилизации обычно занимает 7–10 дней. При последующей реэкспозиции к свету через 24–72 часа развивается экзематозная или лихеноидная сыпь, которая нередко диссеминирует за пределы открытых инсоляции участков тела.

Каковы клинические проявления лекарственной фотосенсибилизации?

Клиническая картина зависит от конкретного этиологического агента и запускаемого патофизиологического механизма (фототоксический или фотоаллергический).

Таблица 2. Клинические признаки лекарственной фототоксичности и фотоаллергии

Фототоксичность

Фотоаллергия
  • Развивается быстро — в течение минут или часов
  • Развивается отсроченно — через 24–72 часа
  • Высыпания имитируют картину экземы или контактного аллергического дерматита

Характеризуется яркой эритемой, отеком, чувством жжения и покалывания; в тяжелых случаях формируются везикулы и буллы
  • Характеризуется эритемой, выраженным кожным зудом, везикулами, а также вторичными элементами — мокнутием и серозными корками
  • Поражаются строго фотоэкспонируемые участки кожи: лицо, шея, область декольте («V-образная» зона груди), предплечья, голени и тыл кистей
  • Типично интактны складки кожи (носогубные), подбородочная область и участки под одеждой (с формированием четких демаркационных границ фотозащиты)
  • Первично локализуется на открытых участках, однако способна распространяться на закрытые от солнечных лучей зоны кожного покрова
  • Разрешается самостоятельно после отмены препарата; регресс сопровождается шелушением и развитием гиперпигментации
  • Обычно купируется после отмены причинного медикамента
  • Имеет тенденцию к более затяжному и хроническому течению по сравнению с фототоксическими реакциями

Посмотреть клинические снимки лекарственной фотосенсибилизации

Как проявляются симптомы у пациентов с различными фототипами кожи?

Фототоксические реакции значительно чаще регистрируются у лиц со светлыми фототипами кожи (I–II по Фитцпатрику). Считается, что высокое содержание эумеланина в темной коже обеспечивает защиту благодаря его способности нейтрализовать свободные радикалы. Единственным известным исключением является фотоиндуцированная гиперпигментация, ассоциированная с дилтиаземом, которая чаще развивается у пациентов с темными фототипами кожи.

Фотоаллергические реакции развиваются с одинаковой частотой у людей с любым фототипом кожи.

Каковы осложнения лекарственной фотосенсибилизации?

  • Вторичная бактериальная инфекция кожи.
  • Стойкая поствоспалительная гиперпигментация.
  • Ограничение физической активности на открытом воздухе, приводящее к снижению качества жизни и психологическому дискомфорту.
  • В редких случаях хронический фотоаллергический контактный дерматит может трансформироваться в персистирующую фотосенсибилизацию (актинический ретикулоид / хронический актинический дерматит), сохраняющуюся годами даже после полной отмены триггерного препарата.
  • Возможным осложнением длительного приема фотосенсибилизаторов считается фотоканцерогенез. Данный вопрос остается предметом дискуссий; точные клеточные механизмы продолжают изучаться.

Как диагностируется лекарственная фотосенсибилизация?

Диагноз ЛФС устанавливается преимущественно клинически; в сомнительных случаях диагноз подтверждается воспроизведением симптомов при фототестировании.

Таблица 3. Диагностические критерии лекарственной фотосенсибилизации

Анамнез
  • Прием фотосенсибилизирующего медикамента в сочетании с инсоляцией (видимый свет или УФИ) и четкой временной связью манифестации высыпаний.
  • Фототоксичность чаще провоцируется системными препаратами, тогда как фотоаллергия чаще обусловлена местным нанесением триггерных веществ.

Физикальное обследование
  • При фототоксичности выявляется резкая демаркационная граница между пораженной кожей и зонами, закрытыми одеждой.
  • При фотоаллергических процессах границы поражения размыты, сыпь способна выходить на закрытые участки тела.

Лабораторно-инструментальные исследования
  • Фототестирование (определение МЭД — минимальной эритемной дозы)
  • Фотопатч-тестирование (фотоаппликационные кожные пробы)
  • Биопсия кожи с гистопатологическим исследованием (в сложных диагностических случаях)

Дифференциальная диагностика лекарственной фотосенсибилизации

Каково лечение лекарственной фотосенсибилизации?

Общие мероприятия

  • Строгие меры фотопротекции: применение солнцезащитных кремов широкого спектра с высоким SPF и подтвержденным фактором защиты от УФ-А (UVA-PF), ношение фотозащитной одежды, солнцезащитных очков, а также исключение пребывания на открытом солнце в часы пикового ультрафиолетового индекса.
  • Информирование пациента о благоприятном прогнозе при устранении триггерного фактора.

Специфическая терапия

  • Идентификация и незамедлительная отмена подозреваемого фотосенсибилизирующего препарата (по согласованию с лечащим врачом).
  • Высокоактивные топические глюкокортикостероиды для купирования воспаления.
  • Системные глюкокортикостероиды (при тяжелом или распространенном течении).
  • Пероральные антигистаминные препараты для облегчения зуда.
  • В случаях жизненной необходимости приема триггерного медикамента снижение его дозировки и минимизация УФ-облучения могут уменьшить выраженность фототоксических реакций (не применимо для реакций фотоаллергии).

Профилактика лекарственной фотосенсибилизации

Краеугольным камнем профилактики остается своевременная отмена причинного лекарственного средства и адекватная ежедневная защита от солнца.

Прогноз и исход заболевания

В большинстве случаев ЛФС полностью регрессирует после элиминации причинного медикамента, хотя при фототоксических поражениях поствоспалительная гиперпигментация может персистировать в течение длительного времени. Если препарат отменить невозможно, достичь ремиссии удается с помощью строгой барьерной и химической фотопротекции.

В редких случаях хронический фотоаллергический дерматит трансформируется в стойкую светочувствительность, не исчезающую в течение многих месяцев или лет после отмены триггера.

Потенциальный вклад фотосенсибилизирующих медикаментов в фотоканцерогенез остается предметом продолжающихся научных исследований.

Посмотреть больше фотографий лекарственной фотосенсибилизации