Что такое метиламинолевулинат?

Метиламинолевулинат (МАЛ) — это топический фотосенсибилизирующий препарат, применяемый в фотодинамической терапии (ФДТ). Он выпускается в форме 16% крема в тубах по 2 г под торговым наименованием Метвикс™ (Metvix™).

Как работает ФДТ с метиламинолевулинатом?

При нанесении на кожу метиламинолевулинат избирательно накапливается в опухолевых и диспластических клетках. Внутри клеток препарат метаболизируется в фотоактивные порфирины (в частности, протопорфирин IX) — эндогенные фотосенсибилизирующие соединения, которые в норме связываются с железом с образованием гемоглобина. При воздействии на накопленный порфирин светового излучения определенной длины волны (570–670 нм) запускается фотохимическая реакция с образованием синглетного кислорода и свободных радикалов, что приводит к селективному разрушению опухолевых клеток (некрозу и апоптозу).

Показания к применению МАЛ-ФДТ

Метиламинолевулинат классифицируется как противоопухолевое средство и одобрен для лечения следующих состояний:

МАЛ-ФДТ рекомендуется при очагах поражения, для которых стандартные методы лечения нежелательны из-за риска осложнений или неудовлетворительного косметического исхода. Метод особенно актуален при локализации очагов в центральной части лица, на ушных раковинах, на фоне выраженного солнечного эластоза (фотоповреждения кожи), а также при обширных или рецидивирующих поражениях.

Международные клинические исследования показали, что частота излечения при МАЛ-ФДТ сопоставима с традиционными методами, такими как криодеструкция или хирургическое иссечение. Главное преимущество МАЛ-ФДТ заключается в высокой селективности: окружающие здоровые ткани практически не повреждаются, благодаря чему рубцевание минимально и достигается превосходный эстетический результат.

Как проводится процедура МАЛ-ФДТ?

Процедура МАЛ-ФДТ состоит из двух последовательных этапов. Первый этап — подготовка очага и нанесение крема с метиламинолевулинатом.

ФДТ при актиническом кератозе

Актинический кератоз

Крем Метвикс

Зона нанесения под окклюзионной повязкой

  • Поверхность очага очищается путем бережного удаления чешуек и корок (с помощью легкого соскабливания, кюретажа или поверхностного микронидлинга). При необходимости толщину гиперкератотического очага уменьшают менее чем до 1 мм.
  • Шпателем на очаг и окружающую здоровую кожу шириной около 5 мм наносится слой крема с метиламинолевулинатом толщиной около 1 мм.
  • Зона обработки покрывается светонепроницаемой окклюзионной повязкой на 3 часа. В этот период повязку нельзя смещать, а обработанную область необходимо беречь от воздействия прямого солнечного света.

ФДТ с препаратом Метвикс

Второй этап включает световое облучение подготовленного патологического очага.

  • Повязка удаляется, кожа очищается физиологическим раствором для полного удаления остатков крема.
  • Для облегчения чувства жжения и болезненности может применяться спрей с лидокаином или обдув холодным воздухом (кулер). При выраженной боли показан прием системных анальгетиков.
  • Очаг облучается источником красного света с непрерывным спектром 570–670 нм при суммарной дозе излучения 75 Дж/см². Возможно применение узкоспектральных источников красного света, например Aktilite™ (длина волны 630 нм, 70–100 мВт/см²). Врач и пациент должны находиться в защитных очках; лампа располагается на расстоянии 50 мм от поверхности кожи. Длительность облучения составляет 5–15 минут.
  • Интенсивность светового потока на поверхности очага не должна превышать 200 мВт/см².

После процедуры обработанную зону закрывают повязкой минимум на 24 часа. Полная эпителизация и заживление обычно происходят в течение 1–4 недель. За один сеанс можно обрабатывать несколько очагов. Повторный сеанс обычно проводят через 1 неделю: это стандартная тактика при нодулярных базалиомах и утолщенном актиническом кератозе.

Контрольный осмотр врача проводится через 3 месяца. При неполной регрессии очага показан повторный курс лечения.

Базальноклеточная карцинома, пролеченная методом ФДТ

До лечения

После дебридмента очага

Через 1 неделю после МАЛ-ФДТ

Через 1 месяц после МАЛ-ФДТ

Меры предосторожности

  • Безопасность МАЛ-ФДТ у пациентов младше 18 лет не установлена, однако злокачественные новообразования кожи крайне редки в этой возрастной группе.
  • Безопасность МАЛ-ФДТ при беременности и лактации не изучена; применение во время беременности противопоказано.
  • Грудное вскармливание следует приостановить на 48 часов после аппликации метиламинолевулината.
  • Возможны реакции гиперчувствительности к активному веществу или вспомогательным компонентам крема, среди которых:
    • Арахисовое масло;
    • Цетостеариловый спирт;
    • Метил- и пропилпарагидроксибензоат (консерванты E218, E216).
  • Необходимо строго избегать инсоляции обработанных участков как минимум в течение нескольких дней после сеанса.

Купирование болевого синдрома

Порог болевой чувствительности индивидуален. Боль обусловлена генерацией свободных радикалов при фотоактивации протопорфирина IX.

  • Интенсивность боли выше при локализации очагов на лице и волосистой части головы, а также при большой площади поражения.
  • Высокая плотность светового потока (особенно > 50 мВт/см²) усиливает боль.
  • При выраженном болевом синдроме сеанс облучения можно временно приостановить. После снижения интенсивности боли источник света отодвигают дальше от поверхности кожи и продолжают сеанс с пересчетом времени экспозиции. Снижение мощности облучения делает процедуру более комфортной.
  • Эффективно непрерывное охлаждение потоком холодного воздуха.

Топическая аппликационная анестезия малоэффективна. Внутридермальной инфильтрационной анестезии следует избегать из-за теоретического снижения эффективности терапии вследствие вазоконстрикции и снижения оксигенации ткани. При выраженной болезненности квалифицированным специалистом может выполняться проводниковая или регионарная блокада нервов.

Побочные эффекты МАЛ-ФДТ

Примерно у 60–80% пациентов развиваются локальные нежелательные явления. Они обусловлены острой фототоксической реакцией и клинически напоминают солнечный ожог. Выраженность реакций обычно легкая или умеренная; симптомы регрессируют самостоятельно в течение нескольких дней.

По мере гибели неопластических клеток на месте очага могут формироваться пузыри и поверхностные эрозии/язвы, заживающие в течение 4 недель.

Частота нежелательных явлений

Очень часто:

  • Ощущение жжения;
  • Колющая боль;
  • Болезненность;
  • Отек;
  • Образование корок;
  • Эритема (покраснение).

Часто:

  • Зуд;
  • Изъязвление;
  • Мокнутие и экссудация;
  • Везикулы и пузыри;
  • Шелушение;
  • Вторичная бактериальная инфекция кожи;
  • Поствоспалительная гипер- или гипопигментация.

Нечасто:

  • Крапивница.

Правила хранения крема с метиламинолевулинатом

  • Хранить в холодильнике при температуре от 2 до 8 °C.
  • После вскрытия тубы препарат годен к применению в течение 1 недели.

МАЛ-ФДТ с использованием естественного дневного света (Daylight PDT)

ФДТ с естественным дневным светом — удобная альтернатива для лечения обширных зон тонкого актинического кератоза на лице и скальпе. Ее эффективность сопоставима с традиционной ламповой МАЛ-ФДТ. Процедура может проводиться весной, летом и осенью при подходящих погодных условиях.

Протокол проведения дневной ФДТ:

  • Для улучшения проникновения препарата за 10 дней до процедуры пациенту рекомендуется наносить кератолитические средства (например, крем с мочевиной).
  • Выбирается день с подходящей погодой: оптимальна переменная облачность при температуре воздуха выше 10 °C. Дождливая погода не подходит.
  • Кожа аккуратно очищается.
  • На все открытые участки, подвергающиеся воздействию дневного света (включая зону предполагаемой терапии), наносится солнцезащитное средство (санскрин с физическими или химическими фильтрами, не блокирующими видимый свет). Санскрин можно нанести и поверх лечебного крема.
  • Размечаются границы патологического поля.
  • Проводится легкий дебридмент корок и чешуек.
  • Крем с метиламинолевулинатом наносится на поле канцеризации тонким слоем. Одной тубы (2 г) достаточно для обработки всего лица.
  • Не позднее чем через 30 минут пациент должен выйти на открытый воздух. Задержка начала инсоляции ведет к нарастанию боли.
  • В солнечную летнюю погоду следует находиться в рассеянной тени. При внезапном дожде необходимо перейти под навес, открытый с трех сторон.
  • Во время сеанса пациенту следует избегать физических нагрузок, так как потоотделение снижает пенетрацию препарата.
  • Через 2 часа пребывания на улице крем смывают физиологическим раствором.
  • Остаток дня пациент должен провести в помещении. При вынужденном выходе на улицу необходимо повторно нанести фотозащитный крем широкого спектра и надеть головной убор.

После дневной ФДТ развивается умеренная эритема по типу солнечного ожога, сохраняющаяся 5–8 дней, возможно появление пузырьков и серозных корок. Пик воспалительной реакции приходится на 3–4 сутки. Выраженность эритемы можно снизить превентивным назначением топических глюкокортикостероидов.

Преимущества дневной МАЛ-ФДТ:

  • Практически полная безболезненность процедуры;
  • Возможность одновременной обработки обширных зон актинического повреждения (поля канцеризации);
  • Меньшая экономическая затратность.

Дневная МАЛ-ФДТ может проводиться и в помещении. Освещенность должна превышать 5000 люкс. В качестве альтернативы естественному свету используют оранжереи (где нет необходимости в санскринах) либо специализированные источники белого света (хирургические бестеневые лампы, LED-панели).