Что такое хронический актинический дерматит?
Хронический актинический дерматит (ХАД) — это редкий иммуноопосредованный фотодерматоз, характеризующийся патологической фотосенсибилизацией к ультрафиолетовому (УФ) излучению, а в некоторых случаях и к видимому свету. Заболевание проявляется дерматитом, поражающим преимущественно, но не исключительно, открытые воздействию солнца участки кожного покрова.
Данное патологическое состояние также известно под названиями «хронический фотосенсибилизирующий дерматит» и «актинический ретикулоид».
Дерматит на кистях рук с четкой границей по линии запястий при ХАД
Интактная кожа в защищенной от света зоне под мочкой уха (ХАД, пациент 2)
Поражение кожи лица и шеи при ХАД
Тяжелое течение ХАД с сохранением интактной кожи в экранированной от света кожной складке
Бляшки при ХАД на шее — обратите внимание на четкую границу по верхнему краю воротника
ХАД у молодого мужчины азиатского происхождения — отчетливо видна интактная ретроаурикулярная зона
Нажмите здесь, чтобы посмотреть больше изображений
У кого развивается хронический актинический дерматит?
- Чаще всего поражает мужчин среднего и пожилого возраста (>50 лет), особенно с выраженным анамнезом инсоляции в течение жизни
- Может также развиваться у женщин и лиц молодого возраста
- Встречается при любых фототипах кожи по Фитцпатрику
- Чаще диагностируется у пациентов с сопутствующим атопическим дерматитом, аллергическим контактным дерматитом и фотоконтактным дерматитом
- Положительные результаты аппликационных кожных проб (патч-тестов) с реакцией на фотопатч-тесты или без нее на один или несколько аллергенов определяются почти у 75% пациентов с ХАД.
- Наиболее распространенные аллергены включают химические фильтры солнцезащитных средств, отдушки и экстракты растений семейства сложноцветных (Compositae) (включая сесквитерпеновые лактоны).
- В редких случаях ХАД может манифестировать у пациентов с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
В ретроспективном исследовании с участием 130 пациентов с ХАД у 36,2% диагноз был установлен в возрасте до 40 лет. Более раннее начало заболевания ассоциировано со следующими факторами:
- IV–VI фототипы кожи по Фитцпатрику, особенно у женщин
- Атопический дерматит и аллергический ринит в анамнезе.
Каковы причины развития хронического актинического дерматита?
Патогенез хронического актинического дерматита до конца не изучен, однако доказана его иммуноопосредованная природа.
В дерме пораженной кожи при ХАД обнаруживаются CD8+ Т-лимфоциты, аналогично картине при аллергическом контактном дерматите. Предполагается, что ХАД представляет собой реакцию гиперчувствительности замедленного типа (IV тип) на неизвестный эндогенный фотоиндуцированный антиген — молекулу, приобретающую иммуногенные свойства под действием квантов света.
Альтернативная гипотеза предполагает развитие перекрестной иммунной реакции между эндогенным (собственным) антигеном и фотоаллергеном. Фотоаллерген запускает аллергический ответ, а аутоантиген поддерживает персистенцию воспаления даже в отсутствие причинного фотоаллергена.
Каковы клинические проявления хронического актинического дерматита?
Хронический актинический дерматит манифестирует интенсивным кожным зудом и экзематозными высыпаниями, классически локализующимися на открытых участках тела. Чаще всего поражаются лицо, верхняя часть груди («зона декольте»), шея, а также тыльная поверхность кистей и предплечий.
Характерным признаком является интактность зон, защищенных от прямого действия света: верхних век, заушных областей, подподбородочной зоны и носогубных складок. В тяжелых случаях, а также у пациентов с сопутствующим атопическим дерматитом или аллергическим контактным дерматитом процесс может генерализоваться с вовлечением закрытых от солнца участков. В исключительно редких случаях заболевание может протекать по типу эритродермии.
У некоторых пациентов даже кратковременная инсоляция (менее одной минуты) способна спровоцировать обострение дерматита в течение следующих 72 часов. При тяжелом течении воспаление персистирует круглый год с утратой типичной сезонности. Пациенты подвержены риску обострения даже в пасмурные дни и при нахождении за оконным стеклом. Ряд больных реагирует на искусственные источники света, в частности на неэкранированные люминесцентные лампы.
Актинический ретикулоид — тяжелый вариант течения ХАД, при котором формируются утолщенные инфильтрированные узлы и лихенифицированные бляшки в зонах светового воздействия.
Нажмите здесь, чтобы посмотреть изображения
Особенности клинической картины при различных фототипах кожи
У пациентов с более темной кожей эритема клинически может быть менее выраженной. Другие клинические признаки ХАД и спектр патологической УФ-чувствительности не зависят от фототипа кожи. Однако у людей с темными фототипами средний возраст дебюта заболевания зачастую ниже.
Каковы осложнения хронического актинического дерматита?
- Выраженное снижение качества жизни и психосоциальная дезадаптация
- Дефицит витамина D вследствие строгого избегания инсоляции и постоянной фотопротекции
Ранее существовавшие опасения относительно повышенного риска злокачественной трансформации процесса в лимфому кожи в настоящее время опровергнуты.
Как диагностируется хронический актинический дерматит?
Для подтверждения диагноза во всех подозрительных случаях показано проведение фототестирования. Метод заключается в облучении кожи строго калиброванными дозами излучения определенной длины волны. Возникающие тканевые реакции подтверждают наличие аномальной фоточувствительности.
Использование монохроматора позволяет зафиксировать эритематозную или экзематозную реакцию на низкие дозы ультрафиолетового излучения (а иногда и видимого света). Как правило, выявляется гиперчувствительность к лучам спектра UVB изолированно, сочетанию UVA и UVB или, реже, изолированно к UVA. Существование изолированной чувствительности к UVA-лучам при ХАД признается не всеми фотодерматологами и требует исключения других причин, в первую очередь медикаментозной фотосенсибилизации. В тяжелых случаях спектр чувствительности расширяется до видимого света.
Для провокации реакций в диагностических целях также могут применяться солнечный симулятор или широкополосные источники UVA/UVB-излучения.
Аппликационные (патч-тесты) и фотопатч-тесты проводятся для выявления контактных и/или фотоконтактных аллергенов с учетом данных анамнеза.
Дополнительные исследования
Серологическое исследование на маркеры диффузных заболеваний соединительной ткани (антинуклеарные антитела и антитела к экстрагируемым ядерным антигенам) показано для исключения красной волчанки, способной имитировать ХАД.
Биопсия кожи и иммунофенотипирование проводятся для исключения Т-клеточной лимфомы кожи, особенно при актиническом ретикулоиде, где выраженная лихенификация приводит к формированию псевдолимфоматозных инфильтратов.
Необходим регулярный контроль уровня 25-OH витамина D в сыворотке крови с последующей коррекцией, так как строгая фотопротекция является пожизненной необходимостью.
Дифференциальный диагноз
- Атопический дерматит с преимущественным поражением открытых участков
- Фотоаггравированная экзема
- Аллергический контактный дерматит
- Фотоконтактный дерматит
- Заболевания соединительной ткани, например системная красная волчанка
- Актиническое пруриго
- Т-клеточная лимфома кожи
Лечение хронического актинического дерматита
Общие мероприятия
Строжайшая фотопротекция является краеугольным камнем терапии ХАД. При тяжелых обострениях может потребоваться госпитализация пациента в затемненную палату стационара.
Пациентам рекомендуются:
- Использование солнцезащитных средств широкого спектра защиты (UVA/UVB) с высоким значением SPF (фотопротекторы)
- Ношение специализированной светозащитной одежды с высоким фактором UPF
- Пребывание в тени в часы пиковой солнечной активности (с 10:00 до 16:00)
- Установка защитных пленок-светофильтров на окна (блокирующих излучение соответствующей для пациента длины волны)
- Полное исключение выявленных контактных и фотоконтактных аллергенов.
Специфическая терапия
- Регулярное нанесение эмолентов для восстановления эпидермального барьера
- Топические глюкокортикостероиды высокой потенции и топические ингибиторы кальциневрина (такролимус и пимекролимус)
- Крайне осторожная десенсибилизирующая фототерапия методом ПУВА-терапии или узкополосной УФБ-фототерапии (311 нм) под прикрытием системных глюкокортикостероидов; проводится строго в условиях специализированных центров фотодерматологии
- Системная иммуносупрессивная терапия показана при тяжелом, торпидном течении. Применяются: системные глюкокортикостероиды, метотрексат, циклоспорин, микофенолата мофетил и азатиоприн
- Дупилумаб (генно-инженерный биологический препарат, ингибитор сигнальных путей ИЛ-4 и ИЛ-13) продемонстрировал клиническую эффективность в серии описанных клинических случаев
- Ингибиторы янус-киназ (JAK-ингибиторы) также успешно применялись при рефрактерных формах заболевания согласно публикациям в литературе.
Профилактика
Тщательное соблюдение режима фотопротекции является ключевым фактором вторичной профилактики обострений. Полная элиминация бытовых и профессиональных контактных и фотоконтактных аллергенов предотвращает рецидивирование воспаления.
Прогноз
У большинства пациентов хронический актинический дерматит протекает пожизненно и требует кардинальной перестройки образа жизни для минимизации контакта со светом и аллергенами.
Тем не менее описаны случаи спонтанной ремиссии спустя годы после манифестации. По данным когортных исследований, вероятность угасания патологической фотосенсибилизации в течение 10 лет с момента постановки диагноза составляет около 20%. Наличие сопутствующей поливалентной контактной сенсибилизации (положительные пробы с двумя и более аллергенами в патч-тестах) служит прогностически неблагоприятным фактором в отношении спонтанного выздоровления.
Нажмите здесь, чтобы посмотреть изображения
Список литературы
- Ali K, Wu L, Lou H, et al. Clearance of Chronic Actinic Dermatitis With Dupilumab Therapy in Chinese Patients: A Case Series. Front Med (Lausanne). 2022;9:803692. Published 2022 Feb 24. doi:10.3389/fmed.2022.803692. Journal
- Dawe RS, Crombie IK, Ferguson J. The natural history of chronic actinic dermatitis. Arch Dermatol. 2000;136(10):1215-1220. doi:10.1001/archderm.136.10.1215. Journal
- Elmets CA, Cala CM, Xu H. Photoimmunology. Dermatol Clin. 2014;32(3):277-vii. doi:10.1016/j.det.2014.03.005. Journal
- Tan KW, Haylett AK, Ling TC, Rhodes LE. Comparison of Demographic and Photobiological Features of Chronic Actinic Dermatitis in Patients With Lighter vs Darker Skin Types. JAMA Dermatol. 2017 May 1;153(5):427–35. doi: 10.1001/jamadermatol.2016.5861. Journal
Материалы на DermNet
- Изображения хронического актинического дерматита
- Фотосенсибилизация
- Защита от солнца
- Светозащитная одежда
- Солнцезащитные средства
- Медикаментозная фотосенсибилизация
- Фотоконтактный дерматит
- Ультрафиолетовое излучение
- Фототестирование