Поздняя кожная порфирия (Porphyria cutanea tarda)

Что такое порфирии?

Порфирии представляют собой гетерогенную группу метаболических нарушений, которые могут иметь наследственную или приобретенную природу. Порфириновый обмен непосредственно участвует в биосинтезе гема. Гем является железосодержащей небелковой частью гемоглобина эритроцитов и обеспечивает перенос кислорода кровью. Дефицит активности или функциональный блок любого из ферментов на этапах синтеза гема приводит к избыточному накоплению соответствующего белка-предшественника или промежуточных метаболитов (порфиринов).

В клинической практике порфирии классифицируют на две основные группы: острые и кожные.

Что такое поздняя кожная порфирия?

Поздняя кожная порфирия (ПКП; лат. porphyria cutanea tarda) является наиболее распространенной формой порфирии.

Клинические симптомы ПКП ограничиваются исключительно поражением кожи. В отличие от острых печеночных порфирий, данное заболевание не сопровождается острыми висцеральными или неврологическими кризами.

У кого развивается и каковы причины поздней кожной порфирии?

ПКП развивается в результате снижения активности ключевого печеночного фермента — уропорфириногендекарбоксилазы (UROD).

Примерно у трети пациентов патология носит наследственный характер; в таких случаях выявляется отягощенный семейный анамнез, а первые симптомы манифестируют в молодом возрасте.

У остальных больных заболевание возникает спорадически на фоне сопутствующей печеночной патологии, при этом манифестация обычно приходится на возраст 40–50 лет. К заболеваниям печени и факторам риска, ассоциированным с ПКП, относятся:

Злоупотребление алкоголем;
Вирусные гепатиты B и C;
Перегрузка организма железом при гемохроматозе, частых гемотрансфузиях или неконтролируемом приеме препаратов железа.

Прием экзогенных половых гормонов, таких как комбинированные оральные контрацептивы или препараты заместительной гормональной терапии, также может выступать триггером развития ПКП.

ПКП может развиваться у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, вследствие нарушения экскреции порфиринов с мочой.

В редких случаях триггерами заболевания служат системная красная волчанка (СКВ) и ВИЧ-инфекция.

У большинства пациентов выявляется сочетание сразу нескольких провоцирующих факторов.

Каковы клинические проявления поздней кожной порфирии?

Накопление порфиринов в кожных покровах вызывает выраженную фотосенсибилизацию. Пациенты с ПКП отмечают резкое повышение ранимости и механической хрупкости кожи на тыльной поверхности кистей и предплечьях. Изменения могут локализоваться и на других открытых солнцу участках: лице, шее, волосистой части головы и плечах.

К клиническим признакам заболевания относятся:

Длительно заживающие эрозии, покрывающиеся корками после незначительных механических травм;
Везикулы и буллы (пузыри) с серозным или геморрагическим содержимым;
Поствоспалительная гиперпигментация и милиарные эпидермальные кисты (милиумы);
Повышенная светочувствительность кожи;
Склеродермоподобные очаги уплотнения кожи в области шеи, лица или верхней части груди.

Характерным диагностическим признаком является изменение цвета мочи: она становится темной, приобретая красноватый оттенок или цвет крепкого чая («темного пива»).

Поздняя кожная порфирия

Как диагностируется поздняя кожная порфирия?

Диагноз ПКП может быть заподозрен на основании клинической картины, однако во всех случаях требует обязательного лабораторного подтверждения.

Люминесцентная микроскопия мочи под лампой Вуда позволяет выявить характерное кораллово-розовое свечение, обусловленное повышенной концентрацией уропорфиринов.
Биопсия кожи информативна для дифференциальной диагностики ПКП с другими буллезными дерматозами. Патоморфологическая картина идентична изменениям при вариегатной порфирии и наследственной копропорфирии.
Исследование суточной мочи, сыворотки крови и кала на фракции порфиринов выявляет их выраженное повышение. Для ПКП патогномоничным является обнаружение повышенного уровня изокопропорфирина в кале. Биоматериал необходимо транспортировать в светонепроницаемых контейнерах, обернутых алюминиевой фольгой, для исключения фотодеградации порфиринов.

План обследования для установления этиологических факторов включает:

Клинический анализ крови, биохимический анализ крови (печеночные ферменты, билирубин, креатинин, мочевина);
Оценку параметров метаболизма железа (сывороточный ферритин, сывороточное железо);
Серологические тесты на вирусные гепатиты B и C, а также на ВИЧ-инфекцию;
Определение коэффициента насыщения трансферрина железом и генетическое тестирование на семейный гемохроматоз;
Иммунологические тесты на маркеры кожной красной волчанки и скрининг на сахарный диабет;
Определение уровня активности фермента уропорфириногендекарбоксилазы (UROD) и молекулярно-генетический анализ.

Каково лечение поздней кожной порфирии?

Коррекция и лечение фонового поражения печени нередко приводит к стойкой ремиссии ПКП. Терапевтический план включает полный отказ от алкоголя, отмену эстрогенсодержащих или иных гормональных препаратов, исключение железосодержащих добавок и назначение противовирусных препаратов прямого действия при сопутствующем гепатите C.

Использование специализированной фотозащитной одежды при выходе на улицу: закрытые рубашки с длинными рукавами, перчатки и широкополые головные уборы.
Фотопротекция с нанесением минеральных (физических) солнцезащитных средств, формирующих экран от видимого света (на основе оксида цинка или диоксида титана). Средства для автозагара с дигидроксиацетоном также обеспечивают частичный барьерный эффект от видимого спектра.
Флеботомия (кровопускание) — метод первого выбора в лечении ПКП. Проводят эксфузию 450–500 мл крови каждые 2–4 недели до нормализации сывороточного ферритина и истощения избыточных депо железа. Это снижает активность гемосидероза и подавляет окислительный стресс в гепатоцитах.
При невозможности проведения флеботомий (пожилой возраст, тяжелая анемия, сердечно-сосудистая недостаточность) применяют противомалярийные средства — гидроксихлорохин в ультранизких дозах (например, по 100 мг 2 раза в неделю), что ускоряет высвобождение водорастворимых комплексов порфиринов из печени и их почечную экскрецию.

Каков прогноз при поздней кожной порфирии?

После нормализации лабораторных показателей и заживления кожных элементов рецидивы ПКП маловероятны при условии строгого контроля провоцирующих факторов. При персистирующем хроническом течении заболевания существенно возрастает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Клинические снимки