Листовидная пузырчатка (Pemphigus foliaceus)

Что такое листовидная пузырчатка?

Группа истинной пузырчатки (пемфигуса) объединяет редкие аутоиммунные буллезные заболевания, поражающие кожу и слизистые оболочки. Листовидная пузырчатка (эксфолиативная пузырчатка) представляет собой редкую, относительно доброкачественную форму акантолитической пузырчатки. В Новой Зеландии листовидная пузырчатка регистрируется чаще, чем ее более прогностически неблагоприятная форма — вульгарная пузырчатка, хотя в общемировой структуре заболеваемости преобладает вульгарная форма. Для листовидной пузырчатки характерно появление пузырных элементов на фоне визуально неизмененной кожи. Пузыри легко образуются при механическом трении кожного покрова (симптом Никольского). В настоящее время выделяют шесть подтипов заболевания:

Эритематозная пузырчатка (синдром Сенира — Ашера, себорейная пузырчатка);
Герпетиформная пузырчатка;
Эндемическая листовидная пузырчатка (Fogo selvagem);
IgA-зависимая листовидная пузырчатка;
Паранеопластическая листовидная пузырчатка;
Лекарственно-индуцированная листовидная пузырчатка.

Кто входит в группу риска?

Листовидная пузырчатка встречается у людей любых рас, этнической принадлежности и пола. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 50–60 лет.

Каковы причины развития листовидной пузырчатки?

Листовидная пузырчатка является аутоиммунным заболеванием, при котором иммунная система пациента начинает синтезировать аутоантитела против структур собственных тканей.

Основными клетками эпидермиса являются кератиноциты. Они связаны между собой специализированными белковыми комплексами межклеточного сцепления — десмосомами. При листовидной пузырчатке аутоантитела связываются с трансмембранным белком десмоглеином-1, который локализуется в десмосомах кератиноцитов преимущественно верхних слоев эпидермиса. В результате кератиноциты поверхностных слоев теряют межклеточную связь (акантолиз) и разъединяются, а формирующееся интраэпидермальное пространство заполняется экссудатом, образуя вялый пузырь. В связи с субкорнеальным (поверхностным) расположением покрышка таких пузырей крайне тонка и быстро вскрывается. В большинстве случаев аутоантитела представлены иммуноглобулинами класса G (IgG), однако при IgA-пузырчатке образуются антитела класса А (IgA).

Триггерным фактором обострения листовидной пузырчатки нередко выступает инсоляция (ультрафиолетовое облучение).

Эндемическая форма листовидной пузырчатки встречается в Южной Америке (преимущественно в Бразилии), где исторически известна как «дикий огонь» (Fogo selvagem). Предполагается, что пусковым фактором заболевания служит инфекционный агент (вирус), передающийся при укусах мошек рода Simulium.

Лекарственно-индуцированная листовидная пузырчатка чаще всего провоцируется приемом пеницилламина, нифедипина, каптоприла, эналаприла или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). При отмене причинного лекарственного средства вероятность спонтанного регресса высыпаний составляет около 50%.

Каковы клинические проявления листовидной пузырчатки?

При листовидной пузырчатке образуются поверхностные внутриэпидермальные пузыри, поражающие исключительно кожный покров без вовлечения слизистых оболочек. Это служит ключевым дифференциально-диагностическим признаком, отличающим ее от вульгарной пузырчатки, при которой практически всегда наблюдается тяжелое поражение слизистой оболочки полости рта, конъюнктивы и наружных половых органов.

Общее состояние пациентов с листовидной пузырчаткой, как правило, остается удовлетворительным. Первичные элементы в виде небольших вялых пузырей с серозным содержимым первоначально появляются на коже туловища. Из-за крайне поверхностного расположения в верхних слоях шиповатого и зернистого слоев эпидермиса покрышки пузырей моментально разрываются при минимальной травматизации, поэтому интактные пузыри удается обнаружить редко — в очагах преобладают эрозии. На коже лица, волосистой части головы и верхней трети туловища патологические очаги часто представлены эритематозными бляшками с наслоением листовидных чешуек и серозно-гнойных корок, напоминающих себорейный дерматит. Пациенты могут предъявлять жалобы на чувство жжения или локальную болезненность.

Эритематозная пузырчатка (синдром Сенира — Ашера)

Эритематозная пузырчатка (синдром Сенира — Ашера, себорейная пузырчатка) является клиническим вариантом листовидной пузырчатки, сочетающим в себе клинические, гистопатологические и серологические признаки листовидной пузырчатки и системной красной волчанки (СКВ); истинное сочетание обоих заболеваний встречается крайне редко.

На долю синдрома Сенира — Ашера приходится около 10% всех случаев пузырчатки. Клинически и иммунологически заболевание проявляется признаками, сходными с СКВ: возникновением эритематозных, чешуйчатых и покрытых корками очагов в скуловой области лица и на спинке носа (в зоне «бабочки»). Кроме того, как и при СКВ, характерна выраженная фотосенсибилизация. При прямой реакции иммунофлюоресценции (РИФ) в биоптатах кожи определяются линейные депозиты IgG и компонента комплемента C3 вдоль базальной мембраны эпидермиса (признак, отличающий синдром от классической листовидной пузырчатки), а также межклеточная фиксация IgG в эпидермисе. В сыворотке крови выявляются циркулирующие аутоантитела к десмоглеину-1, а у 30–80% пациентов регистрируется повышенный титр антинуклеарных антител (АНА).

Принципы системной терапии аналогичны другим формам пузырчатки, однако для достижения ремиссии часто требуются более низкие стартовые дозы системных глюкокортикостероидов.

Листовидная пузырчатка

Как диагностируется листовидная пузырчатка?

Для верификации диагноза необходима биопсия кожи с последующим патоморфологическим исследованием, при котором обнаруживается субкорнеальное расслоение эпидермиса и наличие округлившихся свободных эпителиальных клеток (акантолитических клеток) в полости пузыря в верхних слоях мальпигиева слоя.

Диагноз подтверждается методом прямой реакции иммунофлюоресценции (РИФ) криосрезов биоптата перифокальной зоны, выявляющей фиксацию иммуноглобулинов (в основном IgG) в межклеточном веществе верхних отделов эпидермиса (картина «сетки» или «пчелиных сот»).

Циркулирующие в русле крови аутоантитела к десмоглеину-1 определяются с помощью иммуноферментного анализа (ИФА/ELISA) или теста непрямой реакции иммунофлюоресценции (нРИФ).

Каковы методы лечения листовидной пузырчатки?

Главной целью терапии является купирование воспалительного процесса, эпителизация эрозий и предотвращение вторичной бактериальной инфекции.

При ограниченных формах легкой степени тяжести достаточным может быть наружное применение высокоактивных топических глюкокортикостероидов. При распространенном процессе схема лечения соответствует протоколам ведения вульгарной пузырчатки (системные глюкокортикостероиды, иммуносупрессанты). При присоединении вторичной инфекции назначаются системные или топические антибактериальные препараты.

Каков прогноз при листовидной пузырчатке?

У части больных удается достичь стойкой ремиссии с возможностью полной отмены поддерживающей медикаментозной терапии, тогда как у других пациентов патологический процесс может принимать персистирующее рецидивирующее течение на протяжении многих лет.

Список литературы

Hobbs LK, Noland MB, Raghavan SS, Gru AA. Pemphigus erythematosus: A case series from a tertiary academic center and literature review. J Cutan Pathol. 2021;48(8):1038–50. doi:10.1111/cup.13992. Журнал
Li H, Li W, Wang Z, et al. Clinical outcomes and prognostic factors of pemphigus vulgaris and pemphigus foliaceus: A 20-year retrospective study. Chin Med J (Engl). 2025;138(10):1239-1241. doi:10.1097/CM9.0000000000003592 Журнал

Клинические снимки