Что такое атипичная микобактериальная инфекция?

Атипичные микобактериальные инфекции (нетуберкулезные микобактериозы) — это заболевания, вызываемые видами микобактерий, отличными от Mycobacterium tuberculosis (возбудителя туберкулеза легких и внелегочных форм, включая туберкулез кожи) и Mycobacterium leprae (возбудителя лепры/проказы).

Атипичные микобактерии способны вызывать разнообразные инфекционные процессы, которые классифицируют на четыре основных клинических синдрома:

  • Поражение легких;
  • Лимфаденит;
  • Инфекции кожи и мягких тканей;
  • Диссеминированное поражение органов и систем.

Инфекции кожи обычно манифестируют в виде покрытых корками узлов и бляшек. При распространении на кожу и подлежащие костные структуры могут формироваться абсцессы.

Атипичные микобактериальные инфекции кожи

Mycobacterium chelonae

Mycobacterium abscessus

Посмотреть больше изображений микобактериальных инфекций

Что вызывает атипичную микобактериальную инфекцию?

Существует множество видов микобактерий. На сегодняшний день идентифицировано не менее 30 видов, не вызывающих туберкулез или лепру. Наиболее распространенными этиологическими агентами атипичных микобактериозов являются:

  • Mycobacterium avium-intracellulare;
  • Mycobacterium kansasii;
  • Mycobacterium marinum;
  • Mycobacterium ulcerans;
  • Mycobacterium chelonae;
  • Mycobacterium fortuitum;
  • Mycobacterium abscessus.

Mycobacterium avium-intracellulare и Mycobacterium kansasii преимущественно вызывают поражения легких, имитирующие туберкулез, в то время как Mycobacterium marinum, Mycobacterium ulcerans, Mycobacterium fortuitum и Mycobacterium chelonae преимущественно поражают кожу.

Каковы клинические проявления атипичной микобактериальной инфекции?

Клиническая картина напрямую зависит от конкретного вида микобактерии, вызвавшей заболевание.

Mycobacterium avium-intracellulare

  • Также известен как MAC (Mycobacterium avium complex, комплекс M. avium);
  • Наиболее частая нетуберкулезная микобактериальная инфекция при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД);
  • Симптомы включают лихорадку, генерализованную лимфаденопатию, диарею, выраженную утомляемость, снижение массы тела и одышку;
  • Может приводить к легочной форме MAC;
  • Кожные высыпания редки и не имеют патогномоничных признаков.

Mycobacterium kansasii

  • Вызывает хроническую бронхолегочную инфекцию, клинически и рентгенологически сходную с легочным туберкулезом;
  • Вторая по частоте нетуберкулезная микобактериальная инфекция у пациентов со СПИДом;
  • Симптомы включают лихорадку, лимфаденопатию, влажные и сухие хрипы в легких;
  • Кожные элементы могут появляться как изолированно, так и в рамках диссеминированного процесса.

Mycobacterium marinum

  • Заболевание также известно как «гранулема аквариумистов» или «гранулема бассейнов/купальщиков»;
  • Относительно редкая инфекция, развивающаяся преимущественно у людей после профессионального или бытового контакта с контаминированной пресной либо морской водой;
  • Обычно манифестирует в виде солитарного узла или пустулы, которая в дальнейшем изъязвляется с образованием эрозий, покрытых корками, или абсцесса;
  • Вокруг первичного очага по ходу регионарных лимфатических сосудов могут формироваться вторичные узлы (споротрихоидная форма);
  • Чаще всего поражаются локти, колени, тыл стоп, суставы пальцев кистей;
  • У пациентов с иммунодефицитом возможны множественные очаги и генерализация процесса;
  • В редких случаях приводит к вовлечению суставов и периартикулярных структур с развитием бурсита, теносиновита, артрита и остеомиелита.

Mycobacterium marinum

Mycobacterium marinum

Mycobacterium marinum

Посмотреть больше изображений микобактериальных инфекций

Mycobacterium ulcerans

  • Возбудитель язвы Бурули (также известна как язва Кумаси, язва Бэрнсдейла);
  • Инфекция эндемична для стран Центральной и Западной Африки (болотистые районы с влажным климатом), однако спорадически регистрируется в Австралии;
  • Резервуаром служат рыбы, земноводные и водная среда;
  • Спустя 7–14 дней после инокуляции через микротравмы кожи формируется безболезненный, иногда зудящий узел диаметром 1–2 см;
  • В течение 1–2 месяцев узел распадается с образованием обширной язвы с подрытыми краями, способной быстро увеличиваться и захватывать до 15% площади поверхности тела;
  • Изъязвление и массивный некроз обусловлены действием экзотоксина — миколактона;
  • В тяжелых случаях инфекция разрушает сосудисто-нервные пучки и инфильтрирует подлежащую кость;
  • Микроорганизм растет на питательных средах крайне медленно.

Mycobacterium chelonae

  • Распространена повсеместно: обнаруживается в водопроводной воде и природных водоемах;
  • Инфицирование часто связано с нанесением татуировок, травмами кожи или инвазивными медицинскими манипуляциями;
  • Поражает преимущественно лиц среднего возраста с признаками иммуносупрессии;
  • Может вызывать лихорадку, пневмонии, артриты, эндофтальмиты и поражение внутренних органов;
  • На коже проявляется длительно незаживающими ранами, подкожными узлами, картиной флегмоны/целлюлита или абсцессами;
  • При выраженном иммунодефиците формируются диссеминированные кожные высыпания по всему телу.

Mycobacterium chelonae

Mycobacterium chelonae

Mycobacterium chelonae

Mycobacterium abscessus

  • Ранее классифицировалась как подвид M. chelonae;
  • Обитает в воде, почве, пыли, встречается у животных;
  • Редко вызывает заболевания у соматически сохранных людей, но представляет серьезные трудности в диагностике и лечении;
  • Приводит к инфекциям кожи после колотых ран, татуировок, микротравм или пластических/хирургических операций;
  • У лиц с иммуносупрессией вызывает пневмонии и диссеминированные системные процессы.

Mycobacterium abscessus

Mycobacterium abscessus

Mycobacterium fortuitum

  • Имеет повсеместное распространение: обнаруживается в природных водоемах, водопроводе, сточных водах и почве;
  • Локальные кожные поражения, остеомиелит, артриты и кератиты часто возникают после травматизации (включая нанесение татуировок или бритье ног перед гидромассажными ножными ваннами);
  • Нередко поражает молодых пациентов без сопутствующей патологии;
  • Тяжелая иммуносупрессия (особенно при СПИДе) предрасполагает к генерализации инфекции в коже и мягких тканях;
  • Частый этиологический фактор инфекций послеоперационных ран при использовании загрязненной воды;
  • Клинически проявляется торпидными язвами, фурункулоподобными элементами и/или подкожными инфильтратами.

Посмотреть больше изображений микобактериальных инфекций

Как диагностируется атипичная микобактериальная инфекция?

Окончательный диагноз атипичного микобактериоза устанавливается на основании бактериологического посева биоптата пораженной ткани. Для роста данных микроорганизмов требуются особые условия культивирования (в частности, сниженный температурный режим для ряда видов), поэтому клиническая лаборатория должна быть заранее предупреждена о подозрении на нетуберкулезный микобактериоз. При биопсии кожи выявляются характерные патоморфологические признаки (гранулематозное воспаление).

К дополнительным методам обследования относятся рентгенография/КТ, а также полимеразная цепная реакция (ПЦР-диагностика) соскобов со дна язв или биоптатов тканей.

Интерфероновые тесты (IGRA, такие как T-SPOT), исследованные при инфекции Mycobacterium marinum, демонстрируют положительный результат примерно в 70% случаев.

Как лечится атипичная микобактериальная инфекция?

Тактика ведения зависит от конкретного вида микобактерии и степени тяжести поражения. В большинстве случаев показан длительный курс системных антибиотиков. Используются рифампицин, этамбутол, изониазид, миноциклин, ципрофлоксацин, кларитромицин, азитромицин и ко-тримоксазол. Как правило, терапия строится на комбинации нескольких антибактериальных средств.

При антибактериальной терапии нетуберкулезных микобактериозов учитывают следующие ключевые моменты:

  • Штаммы Mycobacterium marinum часто устойчивы к изониазиду, стрептомицину, пиразинамиду и парааминосалициловой кислоте (ПАСК). К эффективным препаратам относятся тетрациклины, фторхинолоны, макролиды (например, кларитромицин), рифампицин и сульфаниламиды (ко-тримоксазол). Длительность лечения составляет не менее 4–6 недель, а в некоторых случаях — до двух месяцев.
  • Инфекция, вызванная Mycobacterium kansasii, требует назначения схемы как минимум из 3 препаратов на срок 12–18 месяцев. Базовым препаратом в схеме остается рифампицин.
  • При локализованных процессах, вызванных Mycobacterium chelonae и M. fortuitum, препаратами выбора являются кларитромицин или азитромицин, особенно в сочетании с хирургической санацией очага. Генерализованные формы требуют комбинированного введения макролида и аминогликозида/карбапенема (комбинации амикацина, тобрамицина, имипенема, кларитромицина).
  • Терапия язвы Бурули (Mycobacterium ulcerans) наиболее эффективна при начале лечения в первые 6 месяцев болезни при размере дефекта менее 10 см. В настоящее время рекомендованы комбинации рифампицина со стрептомицином или кларитромицином.
  • Хирургическое лечение служит дополнением к системной антибиотикотерапии при распространенных и деструктивных процессах. Большинство поверхностных очагов способно спонтанно регрессировать через 6–9 месяцев, однако исходом часто становится формирование грубых обезображивающих рубцов.
  • Пациентам с ВИЧ/СПИДом, получающим ингибиторы протеазы ВИЧ, рифампицин противопоказан из-за индукции ферментов метаболизма и резкого снижения концентрации антиретровирусных средств. Подходящей альтернативой является рифабутин.

В некоторых случаях показано хирургическое иссечение пораженных лимфоузлов и радикальная некрэктомия кожных очагов. При формировании обширных язвенных дефектов может потребоваться реконструктивная кожная пластика.

Ряд локализованных очагов разрешается самостоятельно, оставляя после себя выраженные рубцовые изменения.

Список литературы

  • Ed Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJB, Champion RH, Burton JL. Textbook of Dermatology. Fourth edition. Blackwell Scientific Publications.

Материалы DermNet

Дополнительные ресурсы

Книги по дерматологии