Что такое хроническая крапивница?

Хроническая крапивница определяется как ежедневное появление зудящих уртикарий (волдырей) на коже на протяжении более шести недель. Хроническая крапивница подразделяется на спонтанную и индуцируемую, которые могут сосуществовать одновременно.

Дермографизм: индуцируемая крапивница

Спонтанная крапивница

Спонтанная крапивница

Посмотреть больше изображений крапивницы.

Кто болеет хронической крапивницей?

Хроническая крапивница поражает как детей, так и взрослых. Хроническая индуцируемая крапивница встречается чаще, чем хроническая спонтанная.

У взрослых с хронической крапивницей распространенность атопического дерматита, бронхиальной астмы и аллергического ринита значительно выше, чем в контрольной популяции. У детей с хронической крапивницей распространенность атопии сопоставима с показателями в общей популяции.

Хронической спонтанной крапивницей страдают 0,5–2% населения планеты; по данным ряда исследований, до двух третей пациентов составляют женщины. Доказана роль генетических факторов и сопутствующих аутоиммунных нарушений.

Каковы причины хронической крапивницы?

Образование волдырей обусловлено дегрануляцией и высвобождением химических медиаторов из тучных клеток дермы и циркулирующих базофилов. Эти медиаторы включают гистамин, фактор активации тромбоцитов (ФАТ) и провоспалительные цитокины. Они стимулируют чувствительные нервные окончания, вызывают вазодилатацию и повышение проницаемости микроциркуляторного русла с экстравазацией плазмы в окружающие ткани. Высвобождение брадикинина приводит к развитию ангиоотёка.

Для объяснения патогенеза крапивницы предложено несколько теорий. В процесс вовлечены иммунная система, каскад арахидоновой кислоты и система гемостаза; изучаются генетические мутации, а также терапевтический потенциал ингибиторов интерлейкинов IL-4/IL-13 (например, дупилумаба).

Хроническая спонтанная крапивница

Хроническая спонтанная крапивница в большинстве случаев идиопатическая (с неустановленной первичной причиной). Высока вероятность аутоиммунного генеза: примерно у половины обследованных пациентов выявляются функциональные аутоантитела класса IgG к иммуноглобулину E (IgE) или высокоаффинному рецептору к нему (FcεRIα).

Хроническая спонтанная крапивница также ассоциирована со следующими состояниями:

Появление волдырей при хронической спонтанной крапивнице может провоцироваться или усиливаться под действием:

Хроническая индуцируемая крапивница

Хроническая индуцируемая крапивница возникает как патологический ответ на конкретный физический триггер.

Дермографизм (уртикарный дермографизм)

  • Линейное трение или расчесывание кожи
  • Ношение тесной давящей одежды
  • Растирание полотенцем после горячего душа

Холодовая крапивница

  • Воздействие холодного воздуха на открытые участки кожи
  • Контакт с холодной водой
  • Прикладывание льда
  • Криотерапевтические процедуры

Холинергическая крапивница

  • Потоотделение на фоне физической нагрузки
  • Потоотделение при эмоциональном стрессе
  • Прием горячей ванны или душа

Контактная крапивница

  • Контакт кожи или слизистых оболочек с провоцирующим веществом
  • Истинные аллергены (IgE-опосредованные): пшеничная мука, косметические средства, текстиль, латекс, слюна животных, сырое мясо, рыба, растительные соки
  • Псевдоаллергены или ирританты: крапива, гусеницы некоторых бабочек (лепидоптеризм), лекарственные растворы

Замедленная крапивница от давления

  • Длительное локальное механическое давление за несколько часов до высыпаний
  • Ношение тяжелой сумки через плечо или в руке
  • Давление ремня безопасности
  • Длительное стояние на перекладине стремянки
  • Верховая езда

Солнечная крапивница

  • Воздействие солнечного света на зоны, редко подвергающиеся инсоляции
  • Часто интактными остаются лицо, шея и кисти
  • Может индуцироваться длинноволновым УФ-излучением (UVA) или видимым светом

Тепловая крапивница

  • Контакт с грелкой
  • Употребление горячих напитков

Вибрационная крапивница/ангиоотёк

  • Работа с отбойным молотком, перфоратором, газонокосилкой

Аквагенная крапивница

  • Контакт с водой любой температуры
  • Пресная, морская или хлорированная вода

Рецидивирующий ангиоотёк без образования волдырей может быть следствием врожденного или приобретенного дефицита C1-ингибитора эстеразы комплемента либо длительного приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (см. ангиоотёк, индуцированный ингибиторами АПФ).

Каковы клинические проявления хронической крапивницы?

Ведущим первичным морфологическим элементом крапивницы является уртикария (волдырь).

  • Волдыри могут возникать на любом участке кожного покрова и, как правило, носят диссеминированный характер.
  • Размеры элементов варьируют от нескольких миллиметров до десятков сантиметров.
  • Элементы могут быть фарфорово-белыми или ярко-розовыми, окруженными зоной эритемы (венчиком гиперемии).
  • Каждый отдельный элемент существует от нескольких минут до нескольких часов, может менять конфигурацию и регрессирует бесследно.
  • Волдыри бывают округлыми, кольцевидными, серпигинирующими («географическими») или сливаются в обширные бляшки.
  • Хроническая крапивница характеризуется волнообразным появлением этих эфемерных высыпаний на протяжении более 6 недель.

Крапивница

Крапивница у пациента с темным фототипом кожи

Уртикариарные высыпания на коже темного фототипа

Ангиоотёк чаще имеет строго локализованный характер.

  • Обычно поражает лицо (особенно манифестирует отёком век и губ), кисти, стопы и область наружных половых органов.
  • Может распространяться на язык, язычок, мягкое нёбо и гортань, создавая угрозу асфиксии.

При хронической индуцируемой крапивнице элементы возникают примерно через 5 минут после действия триггера и персистируют от нескольких минут до часа. Морфологические особенности элементов:

При хронической спонтанной крапивнице волдыри более стойкие, но каждый конкретный элемент разрешается или меняет форму и мигрирует в течение 24 часов. Высыпаниям нередко свойственна циркадная суточная ритмичность.

Оценка степени тяжести крапивницы

Для документирования и динамического мониторинга выраженности кожного зуда используются визуально-аналоговые шкалы (ВАШ).

Активность хронической крапивницы валидированно оценивается по шкале активности UAS7 (Urticaria Activity Score 7). Баллы за количество волдырей и интенсивность зуда суммируются ежедневно в течение 7 дней подряд (максимальный суммарный балл — 42).

0 баллов:

  • Отсутствие волдырей за последние 24 часа
  • Отсутствие зуда

1 балл (легкая степень):

  • Менее 20 волдырей за 24 часа
  • Слабо выраженный зуд

2 балла (умеренная степень):

  • От 20 до 50 волдырей за 24 часа
  • Умеренный зуд (беспокоит, но не нарушает повседневную активность)

3 балла (тяжелая степень):

  • Более 50 волдырей за 24 часа или сливные очаги
  • Интенсивный мучительный зуд, нарушающий сон и дневную деятельность

Обязательна оценка психоэмоционального статуса и качества жизни пациента. Опросник «Дерматологический индекс качества жизни» (ДИКЖ / DLQI) и специализированный опросник CU-Q2oL валидированы для применения при хронической крапивнице, где ведущей проблемой часто является инсомния (расстройство сна).

Системные симптомы при хронической спонтанной крапивнице

Ряд пациентов с хронической спонтанной крапивницей отмечают системные экстракутанные проявления:

  • Цефалгия (головная боль) и выраженная астения
  • Артралгии или транзиторный отек суставов
  • Свистящее дыхание (бронхообструкция), приливы гиперемии (флеш) и тахикардия
  • Диспепсические и гастроинтестинальные расстройства.

Как диагностируется хроническая крапивница?

Диагноз устанавливается клинически на основании анамнеза рецидивирующих эфемерных зудящих волдырей, разрешающихся в пределах 24 часов, длительностью более 6 недель, ассоциированных с ангиоотёком или изолированных. Тщательно собираются фармакологический и аллергологический анамнез, проводится полный физикальный осмотр для верификации генеза процесса.

Индуцируемые формы подтверждаются проведением стандартизированных провокационных тестов: штриховое раздражение кожи при дермографизме, аппликация кубика льда (тест Дунчера) при подозрении на холодовую крапивницу.

Базовый алгоритм лабораторного скрининга при хронической спонтанной крапивнице включает:

  • Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой
  • Маркеры воспаления: СОЭ или С-реактивный белок (СРБ)
  • Печеночные трансаминазы (АЛТ, АСТ)
  • Показатели функции почек (креатинин, мочевина)
  • Тиреотропный гормон (ТТГ)

Расширенная диагностика проводится строго при наличии анамнестических или клинических указаний на сопутствующую патологию:

  • Диагностика инфекции H. pylori.
  • Определение уровня триптазы в сыворотке крови.
  • Скрининг аутоантител (АТ-ТПО, антинуклеарный фактор).
  • Внутрикожный тест с аутологичной сывороткой (ASST) — подтверждает циркулирующие функциональные антитела к IgE или FcεRI, однако его рутинная клиническая ценность ограничена.
  • Исключение системных заболеваний соединительной ткани и аутовоспалительных синдромов показано пациентам с лихорадкой, артралгиями, миалгиями и общим недомоганием.
  • При изолированных ангиоотёках без уртикарий исключают прием ингибиторов АПФ, исследуют уровень компонента комплемента C4, концентрацию и функциональную активность ингибитора C1-эстеразы (C1-INH), антитела к C1-INH и фактор C1q.
  • Биопсия кожи редко дает специфическую картину: гистопатология выявляет отёк дермы, расширение кровеносных и лимфатических сосудов, периваскулярный полиморфный инфильтрат. При обнаружении признаков лейкоцитоклазии, фибриноидного некроза и повреждения стенки сосудов верифицируют диагноз уртикарного васкулита.

Лечение хронической крапивницы

Антигистаминные препараты

Основу базисной фармакотерапии первой линии у взрослых и детей составляют пероральные неседативные блокаторы H1-гистаминовых рецепторов второго поколения (антигистаминные препараты: цетиризин, левоцетиризин, лоратадин, дезлоратадин, биластин, фексофенадин). При недостаточной эффективности стандартной терапевтической дозы клинические руководства регламентируют ступенчатое увеличение дозировки вплоть до четырехкратной (например, 40 мг цетиризина в сутки). Добавление второго антигистаминного препарата другого химического класса не имеет доказанных преимуществ.

Терфенадин и астемизол категорически запрещены к применению из-за выраженной кардиотоксичности (индукция пируэтной тахикардии torsades de pointes при комбинации с кетоконазолом или эритромицином) и отозваны с мирового фармацевтического рынка.

Хотя во время беременности и лактации системной медикаментозной нагрузки по возможности избегают, данных о тератогенности H1-блокаторов второго поколения не получено. При необходимости терапии препаратами выбора остаются лоратадин и цетиризин.

Седативные H1-блокаторы первого поколения (прометазин, хлоропирамин, дифенгидрамин) не рекомендованы для постоянной базисной терапии хронической крапивницы из-за выраженных побочных эффектов на ЦНС и нарушения фаз сна.

Элиминация триггеров и модификация образа жизни

По возможности необходимо минимизировать воздействие идентифицированных факторов риска:

  • Санация выявленных очагов хронической инфекции (эрадикация H. pylori и др.).
  • Отмена аспирина, опиоидов и НПВП (в качестве анальгетика/антипиретика альтернативой обычно служит парацетамол).
  • Пробная гипоаллергенная диета с ограничением псевдоаллергенов, консервантов и красителей на срок не менее трех недель.
  • Элиминация специфических аллергенов, если подтверждена их связь с развитием крапивницы (положительные кожные скарификационные пробы / специфические IgE).
  • Физическое охлаждение: вентилятор, прохладный компресс, успокаивающие увлажняющие лосьоны с ментолом.

При индуцируемой крапивнице следует строго соблюдать превентивные меры, хотя они не всегда полностью купируют симптоматику:

Некоторым пациентам с индуцируемыми формами помогает методика регулярной индукции реакций для истощения медиаторов и формирования толерантности (десенситизация). При симптоматическом дермографизме положительный эффект может оказать фототерапия (узкополосная УФВ-терапия 311 нм).

Терапия рефрактерной хронической крапивницы

Пациенты с отсутствием контроля заболевания на фоне 4-кратной дозы антигистаминных средств второго поколения в течение 4 недель подлежат направлению к дерматовенерологу или аллергологу-иммунологу.

Препаратом выбора второй линии терапии является омализумаб (таргетные моноклональные антитела против IgE). Препаратом четвертой линии служит иммуносупрессор циклоспорин. В фазе активных клинических исследований находятся инновационные ингибиторы тирозинкиназы Брутона (BTK) — ремибрутиниб и фенебрутиниб, а также антагонисты IL-4/IL-13 (дупилумаб).

Длительные курсы системных глюкокортикостероидов категорически не рекомендуются из-за тяжелого профиля системных нежелательных реакций и феномена рикошета. Однако в отдельных публикациях показана эффективность кратковременных курсов низких доз преднизолона при аутоиммунной рефрактерной крапивнице.

Каков прогноз при хронической крапивнице?

Естественное течение хронической спонтанной крапивницы одинаково у детей и взрослых: частота спонтанной ремиссии в течение 3 лет составляет 30–50%, а через 5 лет достигает 40–70%.

Хроническая индуцируемая крапивница характеризуется более упорным и длительным течением, особенно холодовая и солнечная формы.

Список литературы

  • Bracken SJ, Abraham S, MacLeod AS. Autoimmune theories of chronic spontaneous urticaria. Front Immunol. 2019;10:627. doi:10.3389/fimmu.2019.00627. Журнал
  • Caffarelli C, Paravati F, El Hachem M, et al. Management of chronic urticaria in children: a clinical guideline. Ital J Pediatr. 2019;45(1):101. doi:10.1186/s13052-019-0695-x. Журнал
  • Jáuregui I, Ortiz de Frutos FJ, Ferrer M, et al. Assessment of severity and quality of life in chronic urticaria. J Investig Allergol Clin Immunol. 2014;24(2):80–6. Журнал
  • Kolkhir P, Altrichter S, Munoz M, Hawro T, Maurer M. New treatments for chronic urticaria. Ann Allergy Asthma Immunol. 2020;124(1):2–12. doi:10.1016/j.anai.2019.08.014. Журнал
  • Maurer M, Berger W, Giménez-Arnau A, et al. Remibrutinib, a novel BTK inhibitor, demonstrates promising efficacy and safety in chronic spontaneous urticaria. J Allergy Clin Immunol. 2022;150(6):1498-1506.e2. doi:10.1016/j.jaci.2022.08.027 Журнал
  • Vas K, Altmayer A, Mihályi L, et al. Successful treatment of autoimmune urticaria with low-dose prednisolone therapy administered for a few months: a case series of 42 patients. Dermatology. 2017;233(6):419–24. doi:10.1159/000484085. PubMed
  • Westby EP, Lynde C, Sussman G. Chronic urticaria: following practice guidelines. Skin Therapy Lett. 2018;23(3):1–4. Журнал

Материалы DermNet

Внешние ресурсы

Книги по дерматологии