Что такое ангионевротический отек, индуцированный ингибиторами АПФ?

Ангионевротический отек (ангиоотек), индуцированный ингибиторами АПФ, — это редкая, но потенциально фатальная нежелательная реакция на препараты из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Как правило, отек развивается в первые недели после начала приема иАПФ и проявляется отечностью лица, губ или языка при отсутствии кожного зуда и крапивницы.

У кого развивается ангионевротический отек, вызванный ингибиторами АПФ?

Ингибиторы АПФ являются одними из наиболее широко назначаемых лекарственных средств для лечения артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, застойной сердечной недостаточности, диабетической нефропатии и хронической болезни почек. Согласно статистике, ангиоотек развивается у 0,1–0,7% пациентов, принимающих иАПФ, и служит одной из самых частых причин обращения за неотложной медицинской помощью по поводу ангионевротического отека во всем мире.

К факторам, повышающим риск развития ангиоотека на фоне приема ингибиторов АПФ, относятся:

  • Африканское происхождение;
  • Возраст старше 65 лет;
  • Женский пол;
  • Курение;
  • Сопутствующая медикаментозная терапия — прием ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), блокаторов кальциевых каналов, а также иммунодепрессантов (сиролимуса или эверолимуса, назначаемых реципиентам трансплантатов);
  • Наличие в анамнезе эпизодов ангиоотека, кашля, индуцированного иАПФ, лекарственной токсикодермии, сезонной аллергии, бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких или ревматоидного артрита.

Каковы причины развития ангионевротического отека, индуцированного ингибиторами АПФ?

Развитие данного состояния обусловлено подавлением деградации брадикинина, что приводит к повышению его концентрации в плазме крови. Поскольку у большинства пациентов на фоне терапии иАПФ уровень брадикинина нормализуется за счет альтернативных путей метаболизма, предполагается наличие генетической предрасположенности. Принципиально важно отметить, что патогенез ангионевротического отека, индуцированного ингибиторами АПФ, не связан с гистамином.

Каковы клинические проявления ангиоотека, индуцированного ингибиторами АПФ?

Ангионевротический отек представляет собой остро возникающий, преходящий, локализованный глубокий отек дермы, подкожной клетчатки или слизистых оболочек. Чаще всего он поражает области с рыхлой соединительной тканью вне зависимости от гидростатического давления и обычно не сопровождается кожным зудом или уртикарными элементами.

При ангиоотеке, индуцированном иАПФ, в патологический процесс могут вовлекаться:

  • Слизистая оболочка полости рта и верхние дыхательные пути: отек губ, языка и дна полости рта;
  • Клинические симптомы могут включать одышку, дисфагию, стридор и осиплость голоса;
  • Отек периорбитальной области для данной патологии малохарактерен;
  • Желудочно-кишечный тракт: проявляется болями в животе, анорексией, рвотой, диареей и/или асцитом.

Эпизоды ангиоотека обычно манифестируют в первый месяц после начала приема иАПФ, однако дебют может быть отсрочен на месяцы или даже годы. Вначале симптомы могут протекать в легкой форме и разрешаться самостоятельно, в связи с чем установление истинной причины нередко задерживается.

Особенности проявления у пациентов с различными типами кожи

Ангионевротический отек, индуцированный приемом ингибиторов АПФ, значительно чаще развивается у лиц африканского происхождения.

Ангионевротический отек губы

Каковы осложнения ангионевротического отека, индуцированного ингибиторами АПФ?

Отек верхних дыхательных путей, включая корень языка, способен вызвать механическую обструкцию дыхательных путей, приводя к асфиксии и летальному исходу.

Ошибочная диагностика изолированного ангиоотека кишечника может повлечь за собой необоснованное диагностическое хирургическое вмешательство (лапаротомию).

Как диагностируется ангионевротический отек, индуцированный ингибиторами АПФ?

Диагноз является клиническим и устанавливается на основании типичных рецидивирующих эпизодов ангиоотека у пациента, принимающего препараты группы иАПФ. Важным диагностическим критерием служит отсутствие эффекта от применения антигистаминных препаратов, адреналина (эпинефрина) и системных глюкокортикостероидов. Полная отмена препарата приводит к купированию симптомов, хотя отдельные легкие эпизоды могут рецидивировать в течение первых нескольких месяцев.

Ангионевротический отек стенки желудочно-кишечного тракта может быть визуализирован при помощи ультразвукового исследования (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости.

Дифференциальная диагностика

Ангионевротический отек, вызванный ингибиторами АПФ, относится к брадикинин-опосредованным отекам, поэтому его необходимо четко дифференцировать с гистаминергическими (аллергическими) формами отека Квинке.

К другим формам брадикинин-опосредованного ангиоотека относятся:

Лечение ангионевротического отека, индуцированного ингибиторами АПФ

Общие мероприятия

К общим принципам ведения пациентов относятся:

  • Поддерживающая терапия и постоянный мониторинг витальных функций;
  • Обеспечение и защита проходимости дыхательных путей, включая раннюю интубацию трахеи или выполнение трахеостомии при угрозе асфиксии;
  • Адреналин, антигистаминные средства и системные кортикостероиды неэффективны при данной форме отека.

Специфическая терапия

Специфические меры включают следующие подходы:

  • Полная отмена ингибитора АПФ — пожизненный запрет на прием любых препаратов этой группы. Ингибиторы рецепторов ангиотензина и неприлизина (Юперио / АРНИ) также абсолютно противопоказаны. Прямые ингибиторы ренина и ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4) должны назначаться с крайней осторожностью. Наиболее безопасной альтернативой для контроля артериального давления служат блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА / сартаны).
  • В клинической практике предпринимались попытки применения препаратов для терапии наследственного ангиоотека: свежезамороженной плазмы, концентрата С1-ингибитора плазмы человека, транексамовой кислоты, экаллантида и икатибанта. Однако убедительная доказательная база эффективности их применения при иАПФ-индуцированном ангиоотеке в настоящее время ограничена.

Прогноз и исход заболевания

Легкие эпизоды ангионевротического отека, вызванного приемом ингибиторов АПФ, самокупируются и проходят без лечения. Однако при продолжении приема препарата эпизоды имеют тенденцию к учащению и нарастанию тяжести, вплоть до летального исхода, если причина своевременно не распознана. Отмена иАПФ — единственная эффективная долгосрочная стратегия, при этом эпизодические отеки могут сохраняться в течение нескольких недель или месяцев после прекращения терапии.

Список литературы

  • Benson BC, Smith C, Laczek JT. Angiotensin converting enzyme inhibitor-induced gastrointestinal angioedema: a case series and literature review. J Clin Gastroenterol. 2013;47(10):844–9. doi:10.1097/MCG.0b013e318299c69d. PubMed
  • Brown T, Gonzalez J, Monteleone C. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced angioedema: a review of the literature. J Clin Hypertens (Greenwich). 2017;19(12):1377–82. doi:10.1111/jch.13097. PubMed
  • Dubrall D, Schmid M, Stingl JC, Sachs B. Angioedemas associated with renin-angiotensin system blocking drugs: comparative analysis of spontaneous adverse drug reaction reports. PLoS One. 2020;15(3):e0230632. doi:10.1371/journal.pone.0230632. PubMed
  • Howarth D. ACE inhibitor angioedema — a very late presentation. Aust Fam Physician. 2013;42(12):860–2. PubMed
  • Kostis WJ, Shetty M, Chowdhury YS, Kostis JB. ACE inhibitor-induced angioedema: a review. Curr Hypertens Rep. 2018;20(7):55. doi:10.1007/s11906-018-0859-x. PubMed
  • Marcelino-Rodriguez I, Callero A, Mendoza-Alvarez A, et al. Bradykinin-mediated angioedema: an update of the genetic causes and the impact of genomics [published correction appears in Front Genet. 2020 Jul 28;11:690]. Front Genet. 2019;10:900. doi:10.3389/fgene.2019.00900. PubMed Central
  • Tereehorst I, Reitsma S, Cohn DM. Current treatment of angioedema induced by ACE inhibitors. Curr Treat Options Allergy. 2019;6:18–26. doi: 10.1007/s40521-019-0203-y. PubMed
  • Weisman DS, Arnouk N, Asghar MB, et al. ACE inhibitor angioedema: characterization and treatment versus non-ACE angioedema in acute hospitalized patients. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2020;10(1):16–18. doi:10.1080/20009666.2020.1711641. PubMed Central

Материалы DermNet

Другие ресурсы

 

Книги по дерматологии