Что такое холинергическая крапивница?

Холинергическая крапивница — распространенная разновидность хронической индуцируемой крапивницы, которая характеризуется появлением кратковременных транзиторных уртикарий (зудящих волдырей) в ответ на стимулы, провоцирующие потоотделение. Клинически она проявляется мелкими приподнятыми волдырями диаметром 1–4 мм, которые обычно сохраняются от 15 до 30 минут.

В литературе данное состояние также может фигурировать под названиями «холинергический ангиоотек» или «тепловые уртикарии».

Посмотреть фотографии

У кого развивается холинергическая крапивница?

Распространенность этой формы физической крапивницы выше среди лиц, страдающих хронической спонтанной крапивницей. Хотя заболевание встречается у обоих полов, оно чаще наблюдается у мужчин. Дебют симптомов обычно приходится на возраст от 10 до 30 лет.

Каковы причины холинергической крапивницы?

Любой триггер, вызывающий повышенное потоотделение (гипергидроз), способен спровоцировать обострение:

  • Физическая нагрузка (наиболее частый пусковой фактор);
  • Воздействие высоких температур внешней среды (например, горячие ванны, душ, сауны);
  • Употребление острой пищи;
  • Эмоциональный стресс.

Существует несколько теорий патогенеза заболевания:

  • У пациентов может быть увеличено количество мускариновых холинорецепторов на кожных тучных клетках в зонах высыпаний, что указывает на ведущую роль холинергической нервной системы.
  • Крапивница манифестирует в результате повышения базальной температуры тела, сопровождающегося потоотделением.
  • Ряд исследователей предполагает, что непосредственным триггером служит IgE-опосредованная аллергическая реакция на антигенные компоненты собственного пота пациента.

Клинические проявления холинергической крапивницы

Для клинической картины характерны следующие симптомы:

  • Множественные мелкие (1–4 мм) точечные папуло-уртикарии (волдыри), окруженные выраженной зоной гиперемии (эритематозным венчиком):
    • Элементы сопровождаются интенсивным кожным зудом, покалыванием или жжением;
    • Волдыри могут сливаться, формируя более крупные очаги отека.
  • Элементы сыпи, как правило, манифестируют на туловище и шее, затем распространяются дистально на конечности и лицо. Возможно появление сыпи и на других участках.
  • Высыпания носят преходящий характер: возникают в течение нескольких минут после воздействия провоцирующего фактора и бесследно регрессируют в течение 90 минут после прекращения нагрузки.
  • Поражение ладоней, подошв и подмышечных впадин практически никогда не наблюдается.

Заболевание нередко ассоциировано с хронической спонтанной крапивницей и другими физическими крапивницами. В редких случаях оно сочетается с приобретенным генерализованным ангидрозом.

Транзиторные волдыри, вызванные физической нагрузкой и теплом, типичные для холинергической крапивницы

Транзиторные волдыри диаметром 5 мм при холинергической крапивнице, спровоцированные физической нагрузкой

Холинергическая крапивница

Посмотреть больше фотографий

Осложнения

В редких случаях высыпания могут сопровождаться системными симптомами:

  • Артериальная гипотензия;
  • Бронхоспазм;
  • Ангиоотек (отек Квинке);
  • Головная боль;
  • Одышка, свистящие хрипы;
  • Схваткообразные боли в животе и диарея.

Также описаны случаи повреждения гепатоцитов, развития астмы, анафилактоидных и анафилактических реакций.

Диагностика

Клинической картины и связи с характерным триггером обычно достаточно для верификации диагноза, поэтому дополнительных инструментальных обследований чаще всего не требуется. Для объективной визуализации сыпи пациента можно попросить выполнить физические упражнения или принять горячую ванну (провокационные пробы под наблюдением врача).

Исторически применялась внутрикожная проба с метахолином для воспроизведения локализованной уртикарной реакции. Однако положительный результат регистрируется лишь у трети пациентов, поэтому отрицательная проба не исключает диагноз.

Дифференциальный диагноз

Лечение холинергической крапивницы

Общие рекомендации

Выявление и максимальное устранение провоцирующих факторов — основа ведения пациентов. Быстрое охлаждение кожи может помочь оборвать развивающийся приступ.

Фармакотерапия

  • Препаратами первой линии являются неседативные пероральные блокаторы H1-гистаминовых рецепторов II поколения:
    • Обычно назначаются на постоянной ежедневной основе;
    • Возможен превентивный прием «по требованию», если контакт с триггером запланирован заранее;
    • При недостаточной эффективности доза препарата может быть увеличена в 2–4 раза относительно стандартной;
    • Если повышение дозы цетиризина не приносит результата, допустимо пробное назначение антигистаминных препаратов первого поколения (с учетом выраженного седативного эффекта);
    • При сочетании холодовой крапивницы и холинергической крапивницы эффективен кетотифен (также обладает седативным эффектом).
  • Даназол (синтетический андроген) демонстрирует клиническую эффективность, однако из-за профиля побочных эффектов его применяют только в рефрактерных случаях.
  • Бета-адреноблокаторы (например, пропранолол) могут применяться в качестве вспомогательной терапии.
  • Узкополосная фототерапия UVB 311 нм может помочь пациентам с торпидным течением болезни.
  • Омализумаб — моноклональное антитело к IgE, вводимое подкожно, высокоэффективно при рефрактерных формах заболевания.

Профилактика

  • Диета: исключение острой пищи, очень горячих напитков и алкоголя снижает риск обострений;
  • Избегание факторов, вызывающих обильное потоотделение (интенсивные тренировки, душные помещения, посещение бань и саун, горячие ванны).

Прогноз

Прогноз при холинергической крапивнице благоприятный: у большинства пациентов интенсивность симптомов снижается или наступает спонтанная ремиссия через несколько лет после дебюта.

Посмотреть фотографии