Что такое хронический зуд неясного генеза?
Хронический зуд неясного генеза определяется как кожный зуд продолжительностью более 6 недель при отсутствии установленной первопричины [1]. В литературе его также называют хроническим идиопатическим зудом и генерализованным зудом неясного происхождения.
Экскориации при дерматите
Экскориации при уремическом зуде
Скребок для спины при кожном зуде
Кто подвержен хроническому зуду неясного генеза?
В настоящее время масштабных эпидемиологических исследований распространенности хронического зуда неясного генеза не проводилось. Однако известно, что его распространенность увеличивается среди лиц пожилого и старческого возраста [2].
Что вызывает хронический зуд неясного генеза?
Исходя из определения, патогенез хронического зуда неясного генеза до сих пор остается неизвестным [1].
Каковы клинические проявления хронического зуда неясного генеза?
При хроническом зуде неясного генеза симптомы могут иметь локализованный или генерализованный характер. Кожный покров изначально может выглядеть интактным либо быть эритематозным, шероховатым или неровным. Постоянные расчесы приводят к развитию вторичных морфологических элементов: лихенификации (утолщение кожи, усиление кожного рисунка и гиперпигментация), экскориациям, точечным кровоизлияниям или локальной вторичной бактериальной инфекции [3].
Каковы осложнения хронического зуда неясного генеза?
При упорном хроническом зуде, сопровождающемся выраженными расчесами (экскориациями), могут развиваться осложнения. Вторичные изменения кожи включают:
- Ограниченные утолщенные бляшки (как при простом хроническом лишае, являющемся вариантом экземы)
- Узловатое почесухоподобное поражение (узловатое пруриго), характеризующееся зудящими папулами и узлами диаметром 10–20 мм
- Импетиго вследствие вторичной бактериальной инфекции после расчесов.
Бессонница, обусловленная зудом, существенно снижает качество жизни и может приводить к обострению коморбидных состояний, включая депрессивные и тревожные расстройства [3].
Как диагностируется хронический зуд неясного генеза?
Хронический зуд неясного генеза является диагнозом исключения, требующим устранения любых первичных дерматозов и фоновой системной соматической патологии.
У пациентов с хроническим зудом неясного генеза могут выявляться некоторые лабораторные отклонения, однако они носят неспецифический характер. К ним относятся эозинофилия, умеренное повышение уровня иммуноглобулина E (IgE) (до 1000 МЕ/мл) или кожная гиперчувствительность. При биопсии кожи в дерме могут обнаруживаться эозинофильные лейкоциты [1].
Дифференциальная диагностика хронического зуда неясного генеза
Хронический зуд может быть связан с широким спектром патологических состояний. Международный форум по изучению зуда (International Forum for the Study of Itch — IFSI) разработал классификацию, разделяющую хронический зуд на шесть основных групп в зависимости от первопричины: дерматологический, системный, неврологический, психиатрический, мультифакторный или зуд неясного происхождения [4].
Дерматологические причины зуда с видимыми первичными высыпаниями включают:
- Воспалительные заболевания, такие как:
- Инфекционные и паразитарные заболевания, такие как:
- Простой герпес
- Чесотка
- Контагиозный моллюск
- Кандидоз
- Новообразования, такие как:
Системные причины зуда включают:
- Эндокринные заболевания, такие как:
- Сахарный диабет 2 типа
- Гипотиреоз
- Гипертиреоз
- Холестатический зуд, в том числе при:
- Первичном билиарном холангите (циррозе)
- Внутрипеченочном холестазе беременных
- Лекарственно-индуцированный зуд, в частности вызванный:
- Хлорохином
- Гидроксиэтилкрахмалом
- Другими фармакологическими препаратами
- Уремический зуд, например при:
- Терминальной стадии хронической болезни почек
- Проведении гемодиализа
- Гематологические заболевания, такие как:
- Железодефицитная анемия
- Истинная полицитемия
- Злокачественные новообразования, такие как:
- Лимфома Ходжкина
- Солидные опухоли (см. паранеопластический зуд)
- Системные инфекции и инвазии, такие как:
- Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)
- Лихорадка чикунгунья
- Хронический вирусный гепатит C
- Онхоцеркоз с кожными проявлениями или без них
- Стронгилоидоз (включая синдром larva currens) или крапивницу
- Возможная роль полиомавируса человека, инфекции Helicobacter pylori или токсокароза.
Неврологические заболевания, способные приводить к зуду, включают:
- Компрессионные синдромы (нейропатические нарушения), такие как:
- Парестетическая ноталгия
- Парестетическая мералгия (болезнь Рота — Бернгардта)
- Брахиорадиальный зуд
- Дегенеративные и сосудистые патологии, такие как:
- Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт)
- Нейропатия тонких волокон (например, на фоне сахарного диабета).
Психические расстройства, вызывающие зуд, включают:
- Психосоматический зуд, например:
- Соматоформный зуд
- Бредовые расстройства, такие как:
- Ипохондрический дерматозойный бред (паразитофобия)
- Невротические экскориации (компульсивное самоповреждение кожи).
Мультифакторный зуд диагностируется при сочетании двух или более этиологических факторов.
Зуд неясного генеза устанавливается только в том случае, если ни одна из вышеперечисленных причин не была обнаружена.
Какие методы помогают в диагностике хронического зуда неясного генеза?
Анамнестические данные, помогающие установить причину хронического зуда:
- Суточная динамика, локализация и общая длительность зуда
- Принимаемые лекарственные препараты и коморбидный фон
- Условия внешней среды и контакт с раздражителями (например, подозрение на чесотку или ирритантный контактный дерматит).
Базовые лабораторные исследования
Базовый перечень лабораторных тестов для скрининга причин хронического зуда включает:
- Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой
- Биохимический анализ крови (печеночные пробы: АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ, ГГТ)
- Оценку функции почек (креатинин, мочевина, СКФ)
- Исследование функции щитовидной железы (ТТГ, свободный Т4)
- Непрямую реакцию иммунофлуоресценции (нРИФ) для выявления аутоантител к антигенам кожи (у пациентов пожилого возраста для исключения пемфигоида).
Дополнительные исследования
Биопсия кожи показана любому пациенту с первичными неизмененными элементами сыпи в зоне зуда (без следов экскориаций). Забор биоптата из зоны экскориации покажет лишь вторичные изменения и неинформативен для диагностики. Проводится гистопатологическое исследование и прямая реакция иммунофлуоресценции (пРИФ).
При подозрении на онкопатологию пациент направляется на онкоскрининг. Если зуд продолжается менее года, необходимо исключить лимфому Ходжкина и опухоли печени, особенно при наличии B-симптомов: лихорадки, недомогания или потери массы тела [2].
При подозрении на нейропатический генез показана консультация невролога и углубленное неврологическое обследование.
Каково лечение хронического зуда неясного генеза?
Модификация образа жизни при хроническом зуде неясного генеза включает:
- Избегание воздействия тепла, прямого прикладывания льда, частого мытья горячей водой, употребления алкоголя, острой пищи, а также контакта с раздражающими местными средствами (например, маслом чайного дерева или экстрактом ромашки)
- Принятие душа с теплой водой с использованием мягких синдетных средств с нейтральным pH вместо щелочного мыла
- Обучение методам релаксации и психообразовательные консультации для пациентов с выраженной тревогой [5].
Вне зависимости от генеза зуда для облегчения симптоматики назначается эмпирическая базовая терапия:
- Увлажняющие эмоленты для регулярного нанесения
- Противозудные кремы, содержащие ментол или полидоканол [2].
Если после полного диагностического поиска причина зуда не найдена, рекомендуется поэтапная местная и системная терапия. Зачастую препараты назначаются пробным курсом для оценки их клинической эффективности.
Наружные средства
Кратковременное применение топических кортикостероидов показано при развитии вторичной экзематизации и для прерывания порочного круга «зуд-расчесы». Длительное использование топических стероидов не рекомендуется, так как они вызывают атрофию кожи и не обладают непосредственным противозудным действием на интактной коже.
Топические ингибиторы кальциневрина, такие как мазь с такролимусом и крем с пимекролимусом, обладают противовоспалительными свойствами и воздействуют на чувствительные нервные окончания кожи, подавляя зуд.
Системные препараты
Фототерапия оказывает выраженное противозудное действие при многих пруритических дерматозах, включая атопический дерматит, псориаз, Т-клеточную лимфому кожи, уремический зуд и нейропатические синдромы. Ее применение также может быть эффективно при хроническом зуде неясного генеза.
Циклоспорин — иммуносупрессивный препарат, высокоэффективный при воспалительных заболеваниях кожи, однако при хроническом зуде неясного генеза он, как правило, малорезультативен.
Габапентиноиды (прегабалин и габапентин) с успехом применяются при зуде нейропатического происхождения.
Антидепрессанты (в частности, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) могут купировать соматоформный и паранеопластический зуд. Доказана эффективность миртазапина при хронической спонтанной крапивнице и хроническом зуде неясного генеза.
Новые методы лечения
К перспективным таргетным молекулам, исследуемым для терапии хронического рефрактерного зуда, относятся:
- Агонисты и антагонисты опиоидных рецепторов
- Антагонисты рецепторов нейрокинина-1 (NK-1)
- Ингибиторы янус-киназ (JAK), например аброцитиниб
- Моноклональные антитела к ключевым цитокинам зуда: интерлейкину-4 (ИЛ-4), ИЛ-13 и ИЛ-31.
Каков прогноз при хроническом зуде неясного генеза?
Хотя хронический зуд неясного генеза непосредственно не угрожает жизни, он существенно нарушает психоэмоциональное состояние и трудоспособность пациентов. Заболевание нередко принимает персистирующий характер и может продолжаться годами или пожизненно.
Список литературы
- Kim B, Berger TG, Yosipovitch G. Chronic pruritus of unknown origin (CPUO): uniform nomenclature and diagnosis as a pathway to standardized understanding and treatment. J Am Acad Dermatol 2019; 81: 1223–4. DOI: 10.1016/j.jaad.2019.06.038. PubMed
- Pereira MP, Ständer S. Chronic pruritus: current and emerging treatment options. Drugs 2017; 77: 999–1007. DOI: 10.1007/s40265-017-0746-9. PubMed
- Moses S. Pruritus. Am Fam Physician 2003; 68: 1135–42. Journal
- Ständer S, Weisshaar E, Mettang T, et al. Clinical classification of itch: a position paper of the International Forum for the Study of Itch. Acta Derm Venereol 2007; 87: 291–4. DOI: 10.2340/00015555-0305. PubMed
- Rajagopalan M, Saraswat A, Godse K, et al. Diagnosis and management of chronic pruritus: an expert consensus review. Indian J Dermatol 2017; 62: 7–17. DOI: 10.4103/0019-5154.198036. PubMed
Материалы на DermNet
Другие интернет-ресурсы