Введение
Зуд определяется как неприятное ощущение, вызывающее непреодолимое желание расчесывать кожу.
Острая или хроническая зудящая сыпь чаще всего обусловлена развитием дерматита или экземы. Дерматит может быть как первичным процессом, так и вторичным — возникающим в результате постоянных экскориаций (расчесов).
Выделяют следующие стадии дерматита:
- Острый дерматит: эритема, отек, микровезикуляция и мокнутие кожи.
- Подострый дерматит: эритема, умеренная сухость и шелушение.
- Хронический дерматит: гиперпигментированная или застойно-красная, сухая, утолщенная кожа с выраженным усилением кожного рисунка (лихенификация).
- Вторично инфицированный дерматит: болезненность, отек, пустулы, импетигинизация с образованием гнойных корок.
Стадии дерматита
Острый дерматит
Хронический дерматит
Инфицированный дерматит
- Дерматоскопическое исследование: трихоскопия стержней волос при вовлечении волосистой части головы, поиск чесоточных ходов при поражении кистей.
- Посев отделяемого на бактериальную микрофлору и вирусологическое исследование при наличии пустул и серозно-гнойных корок.
- Биопсия кожи для гистопатологического исследования и, при наличии показаний, прямой иммунофлуоресценции (РИФ).
- При генерализованном зуде без первичных кожных высыпаний: клинический анализ крови, ферритин и сывороточное железо, биохимические показатели функции почек и печени, тиреотропный гормон (ТТГ), рентгенография органов грудной клетки.
Дерматоскопическое исследование стержня волоса
Дерматоскопическое исследование вероятных чесоточных ходов
Биопсия кожи для гистопатологического исследования
Базисная терапия состояний, сопровождающихся зудом, может включать:
- Наружные эмоленты, топические глюкокортикостероиды (например, крем с гидрокортизоном).
- Крем с 1% ментолом для охлаждения локализованных зудящих зон.
- Системные антигистаминные препараты.
- Трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин) при нейропатическом зуде.
Дифференциальная диагностика выраженного кожного зуда
- Является ли зуд локализованным или генерализованным?
- Какова анатомическая локализация высыпаний?
- Присутствуют ли первичные элементы сыпи?
- Эрозии, геморрагические корки, экхимозы и вторичная инфекция нередко являются следствием экскориаций и не несут первичной диагностической ценности.
Выраженный зуд с локализованными высыпаниями
- Локализация зависит от точки контакта с триггером.
- Простой раздражительный (ирритантный) встречается чаще, чем аллергический контактный дерматит.
- Асимметричные очаги с причудливыми, четкими границами.
- Характерно рецидивирующее течение.
Контактный дерматит
Контактный дерматит
Контактный дерматит
Головной педикулез (Pediculosis capitis)
- Гниды, прочно прикрепленные к стержням волос у корней.
- Точечные следы укусов и экскориации в затылочной и заушной областях.
Укусы насекомых / Папулезная крапивница (строфулюс)
- Вспышки зудящих уртикарных папул.
- Центральная пункционная точка (место прокола) или микровезикула.
- Преимущественное поражение открытых участков тела.
Укусы насекомых
Укусы насекомых
Укусы насекомых
- Может локализоваться на любом участке кожного покрова.
- Сгруппированные плотные полигональные папулы и бляшки лилового/фиолетового цвета с восковидным блеском.
- Диагноз подтверждается патоморфологически.
Красный плоский лишай
Красный плоский лишай
Красный плоский лишай
Склероатрофический лишай (склеродермический и атрофический лихен)
- Вульва > половой член > экстрагенитальная локализация.
- Очаги фарфорово-белого цвета, атрофия эпидермиса (симптом «папиросной бумаги»).
- Возможны пурпура, пузыри, резорбция малых половых губ, рубцовые деформации.
- Верифицируется биопсией кожи.
Склероатрофический лишай
Склероатрофический лишай
Склероатрофический лишай
Простой хронический лишай (ограниченный нейродермит)
- Ограниченная зона выраженной лихенификации.
- Типичные зоны: запястья, лодыжки, задняя поверхность шеи, мошонка или вульва.
- Иногда носит симметричный характер.
Простой хронический лишай
Простой хронический лишай
Простой хронический лишай
Помфоликс (дисгидротическая экзема)
- Рецидивирующие высыпания глубоких везикул (по типу «саговых зерен») на боковых поверхностях пальцев, ладонях и подошвах.
Помфоликс
Помфоликс
Помфоликс
- Первоначально поражает область медиальной лодыжки, затем распространяется на голень; возможна генерализация (аутоэкзематизация).
- Признаки хронической венозной недостаточности: индурация кожи (липодерматосклероз), гиперпигментация цвета ржавчины (отложение гемосидерина).
- +/- Варикозное расширение вен.
Застойный дерматит
Застойный дерматит
Застойный дерматит
Умеренный зуд с локализованными высыпаниями
Астеатотическая экзема (кракелюрная экзема)
- Картина «растрескавшегося фарфора», эритематозные полосы и трещины.
- Преимущественная локализация — передняя поверхность голеней у пожилых людей.
Астеатотическая экзема
Астеатотическая экзема
Астеатотическая экзема
- Зуд может варьировать от слабого до нестерпимого.
- Локализованные формы поражают волосистую часть головы, локти, колени либо имеют ладонно-подошвенное распределение.
Псориаз
Псориаз
Псориаз
- Локализация: волосистая часть головы, брови, область грудины.
- Складки: заушные, носогубные, подмышечные.
- Эритематозные пятна лососевого оттенка с жирными желтоватыми чешуйками.
Себорейный дерматит
Себорейный дерматит
Себорейный дерматит
Выраженный зуд с генерализованными высыпаниями
Аутоэкзематизация (диссеминированная вторичная экзема)
- Неспецифический диссеминированный дерматит.
- Первичный очаг часто представлен застойным дерматитом.
- Может индуцироваться локальной дерматофитией, например, микозом стоп.
Аутоэкзематизация
Аутоэкзематизация
Аутоэкзематизация
- Характерен для пациентов пожилого возраста, часто с коморбидной неврологической патологией.
- Продромальный период может симулировать экзему или крапивницу.
- Крупные, напряженные пузыри на фоне эритемы или неизмененной кожи.
- Требует гистологической верификации и прямой РИФ.
Буллезный пемфигоид
Буллезный пемфигоид
Буллезный пемфигоид
Герпетиформный дерматит Дюринга
- Сгруппированные мелкие напряженные везикулы на эритематозном основании, быстро разрушающиеся при расчесывании.
- Симметричное расположение на локтях, коленях, крестце, лопатках.
- Гистологическое подтверждение и фиксация гранулярных депозитов IgA в сосочках дермы при РИФ.
Герпетиформный дерматит
Герпетиформный дерматит
Герпетиформный дерматит
- Преимущественное поражение сгибательных поверхностей суставов, шеи; симметричность.
- Выраженный генерализованный ксероз кожи.
Атопический дерматит
Атопический дерматит
Атопический дерматит
Нумулярная (монетовидная) экзема
- Двусторонние, но асимметричные округлые бляшки с четкими краями.
- Микровезикулы, папулы, мокнутие и корки в пределах очага.
Нумулярная экзема
Нумулярная экзема
Нумулярная экзема
- Генерализованное поражение более 85–90% кожного покрова (диффузная эритема и шелушение).
- Трансформация предшествующего дерматита, псориаза или развитие de novo.
- Дифференциальный ряд: красный отрубевидный волосяной лишай Девержи, лимфомы кожи, токсикодермия.
Эритродермия
Эритродермия
Эритродермия
Красный плоский лишай (генерализованная форма)
- Кожа +/- слизистые оболочки.
- Сгруппированные полигональные фиолетовые блестящие папулы на сгибателях предплечий, голенях, пояснице.
- Сетка Уикхема на слизистой оболочке щек.
- Эрозивно-язвенные формы на языке, вульве, влагалище, головке полового члена.
- Подтверждается результатами биопсии.
Красный плоский лишай
Красный плоский лишай
Красный плоский лишай
Грибовидный микоз (первичная эпидермотропная Т-клеточная лимфома кожи)
- Медленно прогрессирующие, слегка шелушащиеся округлые и кольцевидные пятна, бляшки и опухолевые узлы.
- Выраженный полиморфизм элементов.
- Интенсивность зуда вариабельна; на ранних стадиях зуд может отсутствовать.
- Излюбленная начальная локализация — зоны «купального костюма» (ягодицы, бедра, молочные железы).
- Требуется повторная биопсия для патоморфологического подтверждения.
Грибовидный микоз
Грибовидный микоз
Грибовидный микоз
- Множественные очаги лихенификации на фоне упорного зуда.
Нейродермит
Нейродермит
Нейродермит
Узловатое пруриго (узловатая почесуха Гайда)
- Симметричные куполообразные гиперкератотические узлы на разгибательных поверхностях конечностей, напоминающие кератоакантомы.
- Существует папулезный вариант течения.
Узловатое пруриго
Узловатое пруриго
Узловатое пруриго
- Чесоточные ходы в межпальцевых складках, на сгибательных поверхностях запястий.
- Вторичная пиодермия вследствие расчесов.
- Папулы и пруригинозные узелки в области подмышечных впадин, ареол сосков, мошонки и полового члена.
- Полиморфная сыпь на туловище.
- Корковая (норвежская) чесотка у пожилых или иммунокомпрометированных пациентов с массивными чешуйко-корками.
Чесотка
Чесотка
Чесотка
Транзиторный акантолитический дерматоз (болезнь Гровера)
- Чаще страдают мужчины старшей возрастной группы.
- Эритематозные папулы и везикулы с гиперкератотическими корочками в центральной части груди и спины.
- Провоцирующие факторы: гипергидроз, лихорадка, тепловое воздействие, ультрафиолетовое облучение, госпитализация, прием лекарственных средств.
Болезнь Гровера
Болезнь Гровера
Болезнь Гровера
Крапивница
- Острая (< 6 недель) и хроническая (> 6 недель).
- Спонтанно возникающие или индуцируемые уртикарные элементы (волдыри).
- Элементы полностью регрессируют в течение 24 часов без образования пузырей, шелушения или вторичных изменений.
- Появление линейных волдырей при механическом трении свидетельствует о наличии уртикарного дермографизма.
Спонтанная крапивница
Спонтанная крапивница
Дермографизм
Умеренный зуд с генерализованными высыпаниями
- Интенсивность зуда варьирует от минимальной до умеренной (иногда выраженной).
- Симметричные, четко очерченные эритематозные бляшки, покрытые серебристо-белыми чешуйками.
- Распространенные крупнобляшечные или мелкобляшечные формы.
Псориаз
Псориаз
Псориаз
Ксеротическая экзема / выраженный ксероз
- Диффузная сухость кожи с мелкопластинчатым шелушением и поверхностными трещинами.
Ксероз
Ксероз
Ксероз
Локализованный кожный зуд без сыпи
На коже могут обнаруживаться вторичные элементы, обусловленные механическим трением: экскориации, геморрагические корочки, вторичная пурпура, очаги простого хронического лишая и вторичная бактериальная инфекция. Локализованный зуд без первичных элементов чаще всего имеет нейропатическую природу. При зуде кожи головы необходимо исключить педикулез.
- Брахиорадиальный зуд — наружная поверхность предплечий и плеч.
- Парестетическая мералгия (болезнь Рота — Бернгардта) — переднелатеральная поверхность бедра.
- Парестетическая ноталгия — подлопаточная и межлопаточная область.
- Парестетическая хейралгия — лучевая поверхность кисти.
- Зуд вульвы.
- Зуд мошонки.
Парестетическая ноталгия
Парестетическая мералгия
Лихенификация вследствие расчесов
Генерализованный кожный зуд без сыпи
Необходимо тщательно исключить атипичные формы чесотки (включая scabies sine scabie).
Зуд / пруриго беременных
- Развивается в гестационном периоде; необходимо исключить акушерский холестаз.
Системные заболевания (соматогенный зуд):
- Хроническая болезнь почек (уремический зуд).
- Холестатические поражения печени (холестатический зуд).
- Железодефицитная анемия и латентный дефицит железа.
- Истинная полицитемия (аквагенный зуд).
- Эндокринная патология (тиреотоксикоз, сахарный диабет).
- Лимфопролиферативные заболевания (лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы).
- Диабетическая и иные периферические нейропатии.
- Лекарственно-индуцированный зуд (опиоиды, хлорохин, реакция на быстрое введение ванкомицина — «синдром красного человека»).
- Хронический кожный зуд неясного генеза.
Системные ассоциации генерализованного зуда
Почечный зуд
Рак молочной железы
Дефицит железа