Что такое анемия?

Анемия — это патологическое состояние, характеризующееся снижением общего пула эритроцитов и/или концентрации гемоглобина в единице объема крови. Она развивается либо вследствие угнетения эритропоэза, либо по причине повышенной потери или разрушения эритроцитов.

Для нормального эритропоэза необходимы три ключевых компонента: железо, витамин B12 и фолиевая кислота. Самой частой причиной анемии является дефицит железа, от которого страдает более 2 миллиардов человек во всем мире.

Что такое железодефицитная анемия?

Распространенность латентного дефицита железа в мире примерно в два раза превышает распространенность манифестной железодефицитной анемии (ЖДА). Железодефицитная анемия возникает тогда, когда запасы железа истощаются до уровня, недостаточного для нормального синтеза гемоглобина и образования эритроцитов.

Кто входит в группу риска?

Основными группами риска по развитию дефицита железа и ЖДА являются дети дошкольного возраста, подростки, беременные и женщины репродуктивного возраста — периоды, сопряженные с повышенной физиологической потребностью организма в железе.

Каковы причины дефицита железа?

В развивающихся странах дефицит железа чаще обусловлен недостаточным алиментарным поступлением или хронической кровопотерей при кишечных гельминтозах. В странах с высоким уровнем дохода основными причинами выступают вегетарианская диета, хроническая скрытая кровопотеря или синдром мальабсорбции.

  • Алиментарные факторы (диетологические причины)

    • Мальнутриция (недостаточность питания) — низкий социально-экономический уровень, недоношенность (грудное молоко содержит мало железа), избирательный аппетит у детей младшего возраста
    • Строгая вегетарианская и веганская диета
    • Преобладание в рационе злаков — фитаты связывают железо в просвете кишечника и снижают его биодоступность

  • Кровопотеря

    • Меноррагии и гиперполименорея (обильные менструации)
    • Желудочно-кишечные кровотечения — при язвенной болезни, полипах, ангиодисплазиях или колоректальном раке (могут носить скрытый хронический характер)
    • Чрезмерно частое донорство крови

  • Гастроинтестинальные нарушения

    • Синдром мальабсорбции
    • Болезнь Крона
    • Инфекция Helicobacter pylori или аутоиммунный атрофический гастрит (который также может вызывать дефицит витамина B12)
    • Кишечные паразитарные инвазии, такие как анкилостомоз или тениозы

  • Медикаментозные причины

  • Другие состояния

    • Беременность и лактация
    • Геморрагические диатезы и коагулопатии (например, болезнь Виллебранда)
    • Терминальная стадия хронической почечной недостаточности — сочетание кровопотери при гемодиализе с дефицитом эндогенного эритропоэтина
    • Хроническая сердечная недостаточность — вероятно, вследствие субклинического системного воспаления и мальабсорбции
    • Миелодиспластический синдром — первичное заболевание костного мозга
    • Внутрисосудистый гемолиз (редко), например, при пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Клинические проявления дефицита железа

Симптоматика зависит от наличия анемии и скорости ее прогрессирования. При медленном формировании дефицита пациенты могут субъективно адаптироваться и удовлетворительно переносить выраженное снижение концентрации гемоглобина (< 100 г/л) на протяжении нескольких недель. Первые признаки обусловлены тканевой гипоксией и включают в себя:

  • Выраженную утомляемость, вялость
  • Мышечную слабость
  • Снижение концентрации внимания и работоспособности
  • Одышку при привычной нагрузке
  • Тахикардию и ощущение сердцебиения.

Кожные признаки сидеропенического синдрома и анемии

Кожные проявления могут быть нерезко выраженными и включают следующие признаки:

  • Бледность кожных покровов, ладонных складок и видимых слизистых (конъюнктивы)
  • Ангулярный хейлит — болезненные эрозии и трещины в углах рта («заеды»)
  • Атрофический глоссит — атрофия нитевидных сосочков языка («лакированный», гладкий, блестящий язык), болезненность или жжение
  • Кожный зуд и диффузный ксероз кожи
  • Дистрофии ногтей, в особенности койлонихия (ложкообразная вогнутость ногтевых пластин), онихорексис и повышенная ломкость
  • Сухость, ломкость и истончение стержней волос
  • Усиленная потеря волос по типу острого или хронического телогенового эффлувия, приводящая к диффузной алопеции.

Ангулярный хейлит

Койлонихия

Системные симптомы железодефицитной анемии

К специфическим проявлениям тяжелого дефицита железа также относятся:

  • Пикацизм (парорексия, pica) — непреодолимое желание употреблять в пищу несъедобные вещества (глину, мел, землю, сырой крахмал, зубной порошок, бумагу)
  • Пагофагия — форма пикацизма с непреодолимой тягой к поеданию льда; признак, высокоспецифичный для тяжелого дефицита железа, быстро купирующийся на фоне заместительной ферротерапии
  • Бетурия — выделение мочи красного цвета после употребления в пищу свеклы. В норме ионы трехвалентного железа обесцвечивают растительный пигмент беталаин в кишечнике; при дефиците железа пигмент не метаболизируется и экскретируется почками
  • Синдром беспокойных ног (болезнь Экбома) — неприятные парестезии в нижних конечностях в покое, вынуждающие совершать постоянные движения для облегчения дискомфорта.

Хронический дефицит железа ухудшает клеточный иммунитет и предрасполагает к развитию вторичных бактериальных и микотических инфекций кожи, включая импетиго, фурункулез и кандидоз слизистых оболочек и кожных складок (кандидоз).

Лабораторная диагностика

Клинический анализ крови

Развернутый клинический анализ крови необходим для выявления анемии. Важно учитывать, что латентный дефицит железа может протекать с нормальными показателями эритроцитов и гемоглобина.

При развитии железодефицитной анемии эритроциты становятся микроцитарными и гипохромными, что отражается в снижении уровня гематокрита, среднего объема эритроцита (MCV < 80 фл) и среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH < 27 пг). Содержание гемоглобина в ретикулоцитах (Ret-Hb), снижающееся при ЖДА, служит ранним маркером ответа на терапию препаратами железа. Ширина распределения эритроцитов по объему (RDW) возрастает (анизоцитоз), что также помогает выявить смешанный дефицит (железа и фолатов/витамина B12).

Сывороточный ферритин

Определение уровня ферритина отражает эндогенные тканевые депо железа и представляет собой наиболее чувствительный и специфичный тест. Концентрация ферритина менее 15 мкг/л однозначно указывает на абсолютный дефицит железа. Оптимальным значением для здорового взрослого человека считается показатель более 40–50 мкг/л.

Нормальный или повышенный уровень ферритина не исключает сидеропению, так как ферритин является белком острой фазы. Его титры закономерно возрастают при сопутствующих системных воспалительных процессах (например, при ревматоидном артрите), когда повышены СОЭ или C-реактивный белок (СРБ). В условиях коморбидного воспаления диагностическим порогом дефицита железа считается уровень ферритина ниже 100 мкг/л. Показатели ферритина также ложно завышены у пациентов с хронической болезнью почек и сердечной недостаточностью.

Дополнительные параметры обмена железа

При железодефицитных состояниях выявляют следующие сдвиги:

  • Снижение концентрации сывороточного железа (показатель подвержен выраженным циркадным колебаниям и не отражает истинные запасы железа в организме)
  • Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС)
  • Снижение коэффициента насыщения трансферрина железом (КНТ < 20%)
  • Повышение уровня растворимых рецепторов трансферрина (sTfR) — высокоточный маркер, отражающий степень клеточного железодефицита, не зависящий от наличия воспалительной реакции; sTfR позволяет дифференцировать истинную ЖДА и анемию хронических заболеваний (где уровень рецепторов остается в пределах нормы).

Контроль феррокинетических показателей проводится спустя 3 месяца непрерывной заместительной терапии.

У пожилых пациентов при неясном генезе микроцитарной анемии и отрицательных результатах колоноскопии/ФГДС в недифференцированных случаях показано выполнение пункции костного мозга для исключения гемобластозов и сидеробластной анемии.

Лечение дефицита железа

После верификации дефицита железа первоочередной задачей является выявление и устранение его первопричины (эрадикация H. pylori, лечение язвенных дефектов ЖКТ, гемостатическая терапия меноррагий с применением транексамовой кислоты или левоноргестрел-содержащей внутриматочной системы). Большинству пациентов показана терапия препаратами железа для нормализации уровня гемоглобина и восполнения депо. Пациентам кардиологического профиля с явлениями декомпенсации (нестабильная стенокардия, острая сердечная недостаточность) при критическом падении гемоглобина показана гемотрансфузия эритроцитарной массы.

Коррекция рациона питания

Мясные продукты содержат гемовое железо, обладающее максимальной биодоступностью (усваивается до 20–30%). Негемовое железо (растительного происхождения) требует присутствия восстановителей (аскорбиновой кислоты) для перехода Fe3+ в растворимое двухвалентное Fe2+.

Кальций (в молочных продуктах), а также танины (в чае, кофе, красном вине) ингибируют всасывание негемового железа, поэтому их употребление следует разделять по времени с приемом основных блюд.

Пероральные препараты железа

Пероральная ферротерапия безопасна у беременных, кормящих матерей, детей и взрослых. Доступны твердые формы (таблетки, драже) и жидкие формы (капли, сиропы).

Наиболее часто применяемые солевые формы двухвалентного железа содержат различное количество элементарного железа:

  • Железа фумарат — 33% элементарного железа
  • Железа сульфат — 20% элементарного железа
  • Железа глюконат — 12% элементарного железа

Препараты с кишечнорастворимой оболочкой и пролонгированным высвобождением обладают лучшей переносимостью со стороны ЖКТ, но их биодоступность может быть снижена за счет транспорта действующего вещества мимо зоны максимального всасывания (двенадцатиперстной кишки). Прием железа совместно с аскорбиновой кислотой усиливает его абсорбцию.

После нормализации гемоглобина терапию продолжают еще в течение не менее 3 месяцев в поддерживающей дозе для восстановления запасов в депо (целевой уровень ферритина > 50 мкг/л).

Всасывание снижается при сопутствующей патологии ЖКТ (атрофический гастрит, инфекция Helicobacter pylori, целиакия, воспалительные заболевания кишечника), а также при ХБП.

Лекарственные взаимодействия

Препараты железа образуют невсасывающиеся хелатные комплексы и существенно снижают биодоступность следующих лекарственных средств:

Интервал между приемом препаратов железа и данных медикаментов должен составлять не менее 2–3 часов.

Внутривенные инфузии препаратов железа

Парентеральное введение показано при абсолютной непереносимости пероральных форм, синдроме мальабсорбции, неспецифическом язвенном колите и болезни Крона в фазе обострения, а также когда темпы кровопотери превышают физиологическую скорость всасывания в кишечнике. Внутривенное железо обязательно назначается диализным пациентам с ХБП, получающим стимуляторы эритропоэза. Применение современных парентеральных форм у пациентов с ХСН достоверно увеличивает толерантность к физическим нагрузкам и фракцию выброса.

К современным препаратам относятся: железа карбоксимальтозат, железа [III] гидроксид сахарозный комплекс, железа [III] гидроксид декстран и железа изомальтозид.

Побочные эффекты ферротерапии

Комплаентность к пероральной терапии железом нередко низкая из-за нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта: тошноты, боли в эпигастрии, запоров, диареи и окрашивания кала в черный цвет. Для оптимизации переносимости рекомендуют:

  • Принимать препарат после еды (хотя это несколько снижает его абсорбцию)
  • Не принимать горизонтальное положение в течение 30 минут после приема капсулы или таблетки
  • Разделять суточную дозу на 2 приема
  • Использовать интермиттирующую схему — прием через день, что предотвращает индуцированный гепсидином блок всасывания и улучшает комплаентность
  • Начинать терапию с минимальных доз (менее 30 мг элементарного железа в сутки) с постепенной титрацией.

Внутривенные инфузии могут провоцировать инфузионные реакции: головную боль, артралгии, тошноту. Тяжелые аллергические реакции, включая анафилаксию, на фоне современных коллоидных комплексов редки, но требуют готовности к проведению противошоковых мероприятий. Экстравазация раствора при внутривенной инфузии приводит к стойкому коричневому прокрашиванию кожи (гемосидерозу).

Внутримышечные инъекции железа в современной клинической практике признаны устаревшими и не рекомендуются. Они вызывают выраженную локальную болезненность, формирование длительно сохраняющихся коричневых очагов гемосидероза («татуирование» кожи), гематом и асептических инфильтратов. Описаны случаи успешной коррекции постинъекционной гиперпигментации с помощью Q-switched рубинового и Nd:YAG лазеров.

Постинъекционная пигментация кожи

Постинъекционная пигментация, крупный план

Экстравазация препарата железа

Прогноз

При неосложненной форме железодефицитной анемии и адекватно подобранной схеме лечения наблюдается четкая этапность восстановления:

  • Быстрое купирование симптомов пикацизма и пагофагии
  • Улучшение общего самочувствия, регресс мышечной слабости в течение первых нескольких суток от начала приема
  • Ретикулоцитарный криз и прирост концентрации гемоглобина к концу 1–2-й недели
  • Постепенная нормализация состояния придатков кожи (купирование ониходистрофий, телогенового выпадения волос) и регенерация сосочкового аппарата языка в течение 2–3 месяцев.

В случае резистентности к ферротерапии необходимо провести дифференциальную диагностику с дефицитом витамина B12 и фолатов, миелодиспластическим синдромом, гемоглобинопатиями (талассемия) и анемией хронических заболеваний.