Что такое пруриго?
Термин «пруриго» (почесуха) объединяет группу состояний, сопровождающихся появлением интенсивно зудящих высыпаний. Он используется как при установленной этиологии процесса (см. список ниже), так и для обозначения самостоятельного дерматоза неясного генеза, характеризующегося мелкими зудящими узелками.
Пруриго следует четко дифференцировать от пруритуса (кожного зуда), при котором первичные морфологические элементы сыпи на коже отсутствуют.
Как выглядит пруриго?
При пруриго определяются первичные и вторичные морфологические элементы кожи:
- Первичные элементы представляют собой плотные куполообразные папулы.
- Вторичные элементы формируются вследствие зуда: экскориированные (расчесанные) папулы, очаги шелушения или утолщенные, гиперпигментированные бляшки (простой хронический лишай или ограниченный нейродермит). Постоянные расчесы нередко приводят к рубцеванию.
Экскориированное пруриго
Шелушащееся пруриго
Пигментное пруриго
Простое пруриго (Prurigo simplex)
Простое пруриго (строфулюс у детей / пруриго взрослых) проявляется симметрично расположенными, мелкими, интенсивно зудящими куполообразными узелками. На верхушке папулы может определяться микровезикула (серопапула). Элементы преимущественно локализуются на разгибательных поверхностях конечностей и ягодицах, однако могут поражать кожу головы, шеи, туловища. Заболевание встречается как в детском возрасте, так и у взрослых.
К синонимам простого пруриго относятся: хроническое пруриго взрослых, prurigo mitis и почесуха Гебры (Hebra prurigo). При выраженной сопутствующей гиперпигментации процесс может трактоваться как пигментное пруриго (prurigo pigmentosa).
Зачастую первичную папулу обнаружить не удается из-за глубоких линейных экскориаций, нанесенных ногтями. Пруриго причиняет выраженный психоэмоциональный дистресс, так как непрекращающийся мучительный зуд ведет к стойкой бессоннице.
Узловатое пруриго
Узловатое пруриго (почесуха Гайда) характеризуется возникновением твердых бородавчатых узлов полушаровидной формы с выраженной гиперпигментацией. Из-за непреодолимого зуда элементы практически всегда экскориированы, эрозированы или покрыты плотными геморрагическими корками. Данная форма отличается высокой торпидностью к стандартной терапии.
Пигментное пруриго
Пигментное пруриго проявляется зудящими эритематозными папулами и сетчатой (ретикулярной) гиперпигментацией, чаще поражающей верхнюю часть спины и шею.
Ассоциированные состояния
У части пациентов пруриго развивается на фоне других дерматозов или системных патологий, в числе которых:
- Атопический дерматит (почесуха Бенье);
- Буллезный пемфигоид (узловатый пемфигоид);
- Дискоидная (нуммулярная) экзема;
- Папулезная крапивница (аллергическая реакция на укусы членистоногих);
- Железодефицитная анемия;
- Заболевания щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз);
- Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (зудящие папулезные высыпания при ВИЧ);
- Беременность (пруриго беременных);
- Хроническая почечная недостаточность (уремический зуд);
- Сахарный диабет;
- Истинная полицитемия (болезнь Вакеза);
- Лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы;
- Злоупотребление психоактивными веществами, особенно амфетаминами и кокаином;
- Поражение спинномозговых нервов и корешков (невропатический зуд).
Лечение пруриго
Терапевтическая стратегия включает широкий спектр лекарственных средств:
- Топические кортикостероиды высокой и сверхвысокой потенции (в том числе под окклюзию);
- Антигистаминные препараты, преимущественно первого поколения с седативным эффектом для подавления ночного зуда;
- Внутриочаговое введение кортикостероидов;
- Системные глюкокортикостероиды краткими курсами;
- Пероральные антибиотики с противовоспалительным действием (длительные курсы препаратов тетрациклинового ряда);
- Дапсон;
- Фототерапия (узкополосная УФБ-311 нм или ПУВА-терапия).
При тяжелом рефрактерном течении применяются системные иммунодепрессанты:
Тяжелый нейрогенный зуд требует назначения препаратов центрального действия:
- Трициклические антидепрессанты (амитриптилин);
- Антиконвульсанты (габапентин, прегабалин или вальпроат натрия);
- Антагонисты опиоидных рецепторов (налтрексон).
Какое обследование необходимо провести?
Ввиду клинического сходства пруриго со многими дерматологическими заболеваниями требуется дифференциально-диагностический поиск.
Биопсия кожи часто выполняется для исключения герпетиформного дерматита Дюринга. Прямая реакция иммунофлуоресценции (РИФ) позволяет верифицировать этот диагноз по фиксации IgA в сосочках дермы. Гистопатология других форм пруриго может быть неспецифичной или демонстрировать выраженный гиперкератоз, акантоз и плотный периваскулярный дермальный лимфоцитарный инфильтрат.
Лабораторная панель включает соматический скрининг и иммунологические исследования:
- Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой;
- Биохимический анализ крови (оценка почечной функции: мочевина, креатинин);
- Печеночные пробы (АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ);
- Уровень сывороточных иммуноглобулинов;
- Электрофорез белков сыворотки крови;
- Специфические циркулирующие аутоантитела к структурам кожи;
- Оценка функции щитовидной железы (ТТГ, свободный Т4).
При подозрении на системный процесс могут выполняться рентгенография органов грудной клетки, КТ или МРТ. План дальнейшего обследования формируется на основе первичных данных.
Другие разновидности пруриго
Зудящие папулы, сходные с элементами пруриго, могут возникать при целом ряде других нозологий:
- Чесотка или платяной педикулез;
- Укусы членистоногих (комары, москиты, постельные клопы, блохи);
- Актиническое пруриго (почесуха Хатчинсона) — вариант фотодерматоза с локализацией элементов на инсолируемых зонах;
- Пруриго беременных;
- Герпетиформный дерматит — аутоиммунный субэпидермальный буллезный дерматоз;
- Acne urticata (крапивные угри);
- Реактивный перфорирующий коллагеноз;
- Фолликулит;
- Невротические экскориации (патомимия, синдром компульсивного ковыряния кожи);
- Психотические состояния с тактильным галлюцинозом («ощущение ползания паразитов») или дерматозойным бредом (бред заражения паразитами).