Что такое уремический зуд?

Уремический зуд (зуд при уремии) также называют зудом, ассоциированным с хронической болезнью почек (ХБП-ассоциированный зуд). Термин «уремия» означает избыточное накопление мочевины и других метаболитов в крови, возникающее при отказе функций почек (почечной недостаточности). Кожный зуд (pruritus) — широко распространенная проблема у пациентов с хронической почечной недостаточностью или терминальной стадией почечной недостаточности (ТСПН).

Он поражает около трети пациентов, находящихся на диализной терапии, и встречается значительно чаще при гемодиализе, чем при постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД).

Уремический зуд (почечный зуд)

Уремический зуд (почечный зуд)

Зуд кожи

Кто находится в группе риска?

Распространенность уремического зуда составляет от 20% до 50% среди лиц с хронической болезнью почек, однако у детей эти показатели значительно ниже — около 9%.

Уремический зуд не имеет четкой взаимосвязи с полом, возрастом, этнической принадлежностью, продолжительностью диализа или первичной причиной почечной недостаточности. Важно отметить, что зуд практически не возникает при уремии, вызванной острой почечной недостаточностью.

Каковы причины уремического зуда?

Считается, что развитие уремического зуда обусловлено сочетанием нескольких факторов, включая:

  • Сухость кожи (ксероз);
  • Снижение потоотделения (гипогидроз);
  • Нарушение метаболизма кальция и фосфора / вторичный гиперпаратиреоз (повышение уровня паратгормона);
  • Дисбаланс концентрации магния и алюминия;
  • Накопление уремических токсинов среднего молекулярного веса;
  • Спрутинг (патологическое разрастание) свободных кожных нервных окончаний;
  • Системное иммунное воспаление;
  • Сопутствующие системные заболевания, в частности сахарный диабет и патологии печени;
  • Субоптимальный режим проведения диализа (недостаточная адекватность диализа).

У части пациентов на фоне заболевания может развиваться приобретенный реактивный перфорирующий коллагеноз.

Каковы клинические проявления уремического зуда?

Зуд при уремии наиболее часто локализуется в области спины, однако может также распространяться на верхние конечности, волосистую часть головы и живот. У 20–50% больных наблюдается генерализованный зуд.

К другим характерным особенностям относятся:

  • Усиление зуда в ночные часы, что часто приводит к выраженной бессоннице;
  • Обострение зуда под воздействием тепла и психоэмоционального стресса;
  • Облегчение ощущений при физической активности, прохладной температуре окружающей среды, а также после горячего или холодного душа;
  • Колебание интенсивности симптомов непосредственно во время сеансов гемодиализа.

Уремический зуд может сопровождаться рядом неспецифических кожных элементов, возникающих вследствие постоянного расчесывания.

Среди них выделяют:

Зависят ли клинические проявления от типа кожи?

Клиническая картина уремического зуда протекает одинаково независимо от фототипа и этнической принадлежности пациента.

Каковы осложнения уремического зуда?

Интенсивное расчесывание может приводить к развитию вторичной бактериальной инфекции — импетиго, формированию папул пруриго и хронического лихенифицированного дерматита/экземы.

Уремический зуд существенно снижает качество жизни: около половины пациентов страдают от повышенной тревожности, ажитации или депрессии. У пациентов, находящихся на гемодиализе, наличие выраженного зуда ассоциировано с повышением риска общей смертности на 17%.

Как диагностируется уремический зуд?

Диагноз уремического зуда является преимущественно клиническим и устанавливается на основании анамнеза хронической болезни почек и времени появления симптомов. Возникновение зуда, совпадающее по времени с началом диализной терапии, стойкое персистирование симптомов или выраженная азотемия свидетельствуют в пользу уремического генеза.

Лабораторные исследования помогают подтвердить метаболические нарушения; план обследования может включать:

  • Определение азота мочевины крови (АМК) и сывороточного креатинина;
  • Уровень паратиреоидного гормона (ПТГ);
  • Концентрацию фосфатов, общего и ионизированного кальция, а также магния.

Необходимо также исключить другие дерматологические и общие соматические причины кожного зуда, например экзему, чесотку, токсикодермии, железодефицитную анемию и патологии щитовидной железы.

Дифференциальный диагноз

Каково лечение уремического зуда?

Первым шагом в терапии является оптимизация качества и адекватности диализа (достижение целевых параметров клиренса мочевины). Также принципиально важно нормализовать уровень паратиреоидного гормона с целью коррекции кальций-фосфорного произведения. Эти меры направлены на устранение базовых этиологических триггеров.

Общие рекомендации

Симптоматические меры общего характера включают:

  • Регулярное использование бесщелочных мягких очищающих средств (синдетов) и нанесение эмолентов (например, кремов с глицеролом или вазелина) несколько раз в день;
  • Контроль расчесывания, поддержание ногтей коротко подстриженными и чистыми;
  • Устранение провоцирующих факторов, таких как перегревание и психоэмоциональный стресс.

Местная терапия

Наружные средства часто приносят заметное облегчение; к ним относятся:

  • Кремы с ментолом, которые активируют холодовые рецепторы и быстро подавляют зуд;
  • Крем с капсаицином — алкалоидом стручкового перца, истощающим запасы нейромедиаторов (вещества P) в нервных окончаниях; применяется на ограниченных участках кожи.

Фототерапия

Узкополосная фототерапия UVB (длина волны 311 нм) служит методом выбора при тяжелом уремическом зуде, резистентном к стандартной местной терапии.

Агонисты каппа-опиоидных рецепторов (КОР)

Дифеликефалин получил одобрение FDA в 2021 году для системного лечения уремического зуда средней и тяжелой степени у пациентов на гемодиализе. Другой агонист каппа-опиоидных рецепторов, налфурафин, зарегистрирован и успешно применяется по данному показанию в Японии с 2009 года.

Другие методы системной терапии с вариабельной эффективностью:

  • Габапентин и прегабалин в минимальных титрованных дозах (например, габапентин 100–300 мг после каждого сеанса гемодиализа трижды в неделю);
  • Активированный уголь перорально;
  • Талидомид;
  • Мазь с такролимусом местно;
  • Колестирамин;
  • Ондансетрон;
  • Кромогликат натрия;
  • Сертралин;
  • Монтелукаст;
  • Дупилумаб.

Пероральные антигистаминные препараты и системные глюкокортикостероиды, как правило, не оказывают терапевтического эффекта.

Каков прогноз при уремическом зуде?

Уремический зуд трудно поддается контролю, приводя к выраженному нарушению качества жизни пациентов, хронической депривации сна и депрессивным расстройствам. В когортных исследованиях он выступает независимым предиктором заболеваемости и смертности: умеренный и выраженный зуд ассоциирован с повышением показателя смертности на 17%.

Радикальным и окончательным методом лечения является успешная трансплантация почки, которая почти всегда приводит к полному разрешению уремического зуда.

Список литературы

  • Eusebio-Alpapara KMV, Castillo RL, Dofitas BL. Gabapentin for uremic pruritus: a systematic review of randomized controlled trials. Int J Dermatol. 2020;59(4):412–22. doi:10.1111/ijd.14708. PubMed
  • Fishbane S, Jamal A, Munera C, Wen W, Menzaghi F; KALM-1 Trial Investigators. A Phase 3 Trial of Difelikefalin in Hemodialysis Patients with Pruritus. N Engl J Med. 2020;382(3):222–32. doi:10.1056/NEJMoa1912770. Journal
  • Manenti L, Tansinda P, Vaglio A. Uraemic pruritus: clinical characteristics, pathophysiology and treatment. Drugs. 2009;69(3):251–63. doi:10.2165/00003495-200969030-00002. Journal
  • Silverberg J.I., Brieva J. A successful case of dupilumab treatment for severe uremic pruritus. JAAD Case Reports 2019; 5(4):339–41. Journal
  • Swarna SS, Aziz K, Zubair T, Qadir N, Khan M. Pruritus Associated With Chronic Kidney Disease: A Comprehensive Literature Review. Cureus. 2019;11(7):e5256. Published 2019 Jul 28. doi:10.7759/cureus.5256. PubMed Central

Материалы на DermNet

Дополнительные ресурсы

Книги по дерматологии