Что такое липодистрофия?

Липодистрофии — это группа заболеваний, характеризующихся утратой жировой ткани, преимущественно подкожно-жировой клетчатки, при отсутствии алиментарного истощения или катаболических состояний, способных объяснить потерю жира.

Многочисленные формы липодистрофий отличаются вариабельной, а иногда и весьма специфичной картиной потери жира. Патологический процесс может быть генерализованным, парциальным или локализованным; в большинстве случаев утрата жировой клетчатки необратима. За исключением липодистрофии, индуцированной ВААРТ, и локализованных форм, большинство липодистрофий относится к числу редких (орфанных) болезней.

Эти состояния обусловлены широким спектром причин: они могут быть врожденными (генетическими) или приобретенными, часто возникая в результате аутоиммунных процессов или медикаментозного воздействия.

В зависимости от степени и распространенности дефицита жировой ткани пациенты подвержены риску развития тяжелых метаболических осложнений, создающих серьезную угрозу для здоровья.

Генетические липодистрофии

Врожденная генерализованная липодистрофия

Врожденная генерализованная липодистрофия (ВГЛ, синдром Берардинелли — Сейпа) представляет собой наследственное заболевание, характеризующееся тотальным отсутствием жировой ткани, определяемым с рождения или развивающимся на первом году жизни. Резкий дефицит жира обусловливает псевдоатлетический вид с контурированием скелетных мышц и поверхностных вен, в связи с чем диагноз часто верифицируется уже при рождении или в раннем детском возрасте.

Выделяют несколько подтипов ВГЛ, все они имеют аутосомно-рецессивный тип наследования.

У детей с ВГЛ отмечается выраженная гиперфагия вследствие резко сниженного сывороточного уровня лептина — пептидного гормона, регулирующего чувство насыщения.

К другим характерным признакам относятся:

  • Ускорение темпов линейного роста;
  • Опережение костного возраста;
  • Чернеющий акантоз (acanthosis nigricans);
  • Акромегалоидные стигмы (увеличение кистей, стоп и нижней челюсти).

Ведущим клиническим компонентом ВГЛ выступают тяжелые метаболические нарушения:

  • Манифестация сахарного диабета в подростковом возрасте с гиперинсулинемией на фоне выраженной инсулинорезистентности;
  • Тяжелая гипертриглицеридемия, приводящая к рецидивирующим панкреатитам;
  • Ранняя гепатоспленомегалия и тяжелый стеатогепатоз с риском быстрого прогрессирования в цирроз и печеночную недостаточность;
  • У женщин часто наблюдаются олиго- или аменорея, синдром поликистозных яичников, бесплодие и гирсутизм.

Семейная парциальная липодистрофия

Семейная парциальная липодистрофия (СПЛ, синдром Кобберлинга — Даннигана) — генетическое заболевание, дебютирующее, как правило, в позднем детском или пубертатном возрасте. Для нее характерна прогрессирующая потеря подкожного жира на верхних и нижних конечностях, а также в ягодичной области. Степень атрофии клетчатки на туловище варьирует. Одновременно с этим может происходить избыточное отложение жира в области лица и шеи (в виде «кушингоидного» климактерического горбика / «буйволиного горба»), что нередко заставляет заподозрить синдром Кушинга.

Потеря жира может быть малозаметной и трудной для визуальной диагностики, особенно у мужчин, для которых рельефная мускулатура является конституциональной нормой.

Известно несколько молекулярно-генетических подтипов СПЛ, большинство из которых наследуются по аутосомно-доминантному типу.

Другие проявления:

  • Высокая частота тяжелой гипертриглицеридемии, провоцирующей приступы панкреатита;
  • Нарушения проводящей системы сердца, кардиомиопатии и миопатии;
  • Чернеющий акантоз и стеатоз печени выражены в меньшей степени, чем при ВГЛ;
  • У женщин метаболические расстройства, признаки вирилизации и нарушения менструального цикла чаще выражены при выраженном компенсаторном накоплении жира на неизмененных участках;

Приобретенные липодистрофии

Приобретенная генерализованная липодистрофия

Приобретенная генерализованная липодистрофия (ПГЛ, синдром Лоренса) характеризуется прогрессирующей потерей жировой клетчатки у лиц, родившихся с нормальным распределением жира. Темпы исчезновения жира варьируют от нескольких недель до нескольких лет; процесс захватывает практически все тело, особенно конечности и лицо. Может утрачиваться жировая ткань ладоней и подошв, вариабельно снижается количество интраабдоминального жира, однако ретробульбарная клетчатка и жир костного мозга обычно сохраняются. Дебют ПГЛ чаще приходится на детство или подростковый возраст, хотя описаны редкие случаи начала болезни после 30 лет. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин (соотношение 3:1).

Как и при ВГЛ, у пациентов с ПГЛ нередко развиваются тяжелые метаболические нарушения, включая инсулинорезистентный сахарный диабет и гипертриглицеридемию, осложняющуюся панкреатитом.

Выделяют три основные формы ПГЛ:

● ПГЛ, ассоциированная с панникулитом (~25%);

● Аутоиммунная ПГЛ, ассоциированная с ювенильным дерматомиозитом и другими аутоиммунными заболеваниями (~25%);

● Идиопатическая ПГЛ без установленной этиологии (~50%).

Выраженная потеря жировой ткани в области туловища у женщины при приобретенной генерализованной липоатрофии

Липоатрофия лица на фоне периферической Т-клеточной лимфомы

Липоатрофия при периферической Т-клеточной лимфоме

Смотреть больше изображений

Приобретенная парциальная липодистрофия

Приобретенная парциальная липодистрофия (ППЛ, синдром Барракера — Симонса) проявляется постепенной цефалоторакальной потерей жира (лицо, шея, верхняя часть туловища и плечевой пояс), которая чаще манифестирует в детском или подростковом возрасте. Подкожная клетчатка нижней половины тела (бедра, ягодицы, низ живота) интактна, а у женщин в постпубертатный период в этих областях нередко происходит компенсаторное избыточное жироотложение. Заболевание значительно преобладает у женщин (соотношение 4:1).

У таких пациентов риск тяжелых метаболических нарушений ниже, чем при других вариантах липодистрофий. Однако приблизительно у 20% больных развивается мембранопролиферативный гломерулонефрит, нередко приводящий к терминальной почечной недостаточности, требующей трансплантации почки.

ППЛ тесно связана с аутоиммунной патологией: у большинства пациентов выявляется резкое снижение уровня сывороточного компонента комплемента C3 и циркулирующий аутоантителоподобный фактор — C3-нефритический фактор (C3-NeF).

Приобретенная прогрессирующая акральная липоатрофия в области ягодицы

Приобретенная прогрессирующая акральная липоатрофия (потеря жировой ткани) на предплечье с сохранением жировой клетчатки над дельтовидной мышцей

Липодистрофия, ассоциированная с трансплантацией костного мозга

Представляет собой вариант приобретенной парциальной липодистрофии у пациентов, получавших в детстве комплексную терапию лейкозов, включавшую тотальное облучение тела, высокодозную химиотерапию и аллогенную трансплантацию костного мозга. Клиническая картина распределения жира и спектр метаболических осложнений аналогичны семейной парциальной липодистрофии.

Липодистрофия, индуцированная ВААРТ

Развивается у пациентов с ВИЧ-инфекцией, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию (преимущественно ингибиторы протеазы и тимидиновые нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы), чаще всего спустя 3–4 года от начала приема. Характеризуется периферической липоатрофией (потеря жира на лице, конечностях) в сочетании с центральным накоплением жира (висцеральное ожирение, жировой «горб» на шее, увеличение молочных желез).

Локализованная липодистрофия

Локализованная липодистрофия — самый распространенный вариант очаговой атрофии жировой клетчатки. Очаги могут быть единичными или множественными, варьируя от небольшого западения кожи до обширных дефектов конечности или туловища. Поскольку общий объем потерянной жировой ткани незначителен, метаболические осложнения отсутствуют.

  • Медикаментозная (инъекционная) липодистрофия: формируется в зонах регулярных инъекций лекарственных средств (инсулин, глюкокортикостероиды, антибиотики).
  • Компрессионная (механическая) липодистрофия: возникает вследствие хронического локального давления и микротравматизации; часто подвергается обратному развитию при устранении сдавливающего фактора.
  • Локализованная липодистрофия вследствие панникулита: результат локального воспаления подкожной клетчатки, часто ассоциирована с диффузными заболеваниями соединительной ткани (например, с системной красной волчанкой).
  • Идиопатическая локализованная липодистрофия: причина остается неясной.
  • Центробежная липодистрофия (centrifugal lipodystrophy): редкая идиопатическая форма, встречающаяся у младенцев (преимущественно азиатского происхождения). Характеризуется центробежным распространением очагов атрофии на животе и в паховой области. В большинстве случаев спонтанно регрессирует в позднем детском возрасте без терапии.

Липоатрофия на плече, индуцированная инъекцией кортикостероидов

Полуциркулярная липоатрофия в верхней трети бедра

Идиопатическая локализованная липоатрофия лица

Смотреть больше изображений

Каковы осложнения липодистрофии?

Метаболические осложнения при липодистрофиях могут быть крайне тяжелыми и жизнеугрожающими. Их выраженность прямо пропорциональна объему утраченной адипозной ткани и достигает максимума при генерализованных формах. Дефицит лептина при ВГЛ и ПГЛ ведет к неконтролируемой гиперфагии и эктопическому отложению липидов в нежировых тканях и органах, что индуцирует:

  • Тяжелую инсулинорезистентность с развитием сахарного диабета;
  • Выраженную гипертриглицеридемию, провоцирующую рецидивы острого панкреатита;
  • Синдром поликистозных яичников, гиперандрогению, вирилизацию и инфертильность у женщин;
  • Неалкогольную жировую болезнь печени (стеатогепатоз), прогрессирующую в неалкогольный стеатогепатит, цирроз печени и печеночную недостаточность;
  • Гепатоспленомегалию;
  • Артериальную гипертензию и раннее развитие сердечно-сосудистых заболеваний.

К числу неметаболических осложнений относятся:

  • Поражение почек (гломерулонефрит);
  • Периферическая Т-клеточная лимфома кожи (развивается приблизительно у 7% пациентов с ПГЛ);
  • Тяжелая психологическая дезадаптация и депрессивные расстройства, вызванные изменением внешности;
  • Хронический болевой синдром и дискомфорт при сидении или ходьбе из-за утраты защитных жировых подушек на стопах и ягодицах.

Как диагностируется липодистрофия?

  • Тщательный сбор анамнеза и клинический осмотр с оценкой возраста манифестации, топографии и характера перераспределения или потери подкожно-жирового слоя;
  • Оценка метаболического профиля (гликемия, инсулин, липидограмма, ферменты печени) и скрининг аутоиммунных маркеров;
  • Медико-генетическое консультирование и молекулярно-генетическое тестирование пациента и членов его семьи;
  • Исследование сывороточного лептина (типична гиполептинемия при генерализованных формах, однако этот показатель не является строго патогномоничным критерием).

Дифференциальная диагностика

  • Декомпенсированный сахарный диабет (при достижении эугликемии потеря массы тела обратима);
  • Синдромы тяжелого истощения: алиментарная дистрофия, нервная анорексия, кахексия при онкопатологии, ВИЧ-инфекция, тиреотоксикоз, надпочечниковая недостаточность, хронические инфекции;
  • Синдром Кушинга, абдоминальное ожирение и множественный симметричный липоматоз (болезнь Маделунга) — для дифференциации с семейной парциальной липодистрофией;
  • Акромегалия (дифференциальная диагностика с ВГЛ).

Лечение липодистрофии

Радикальных методов излечения липодистрофии в настоящее время не существует. Ведение пациентов направлено на коррекцию метаболического статуса, предупреждение системных осложнений и устранение косметических дефектов:

  • Гипокалорийная диета у взрослых со сбалансированным соотношением макронутриентов;
  • Предотвращение перекармливания у детей с гиперфагией;
  • Резкое ограничение жиров в рационе при угрозе острого панкреатита;
  • Регулярные дозированные физические нагрузки при отсутствии кардиологических противопоказаний;
  • Стандартная медикаментозная терапия сахарного диабета, дислипидемии и артериальной гипертензии;
  • При постинъекционных формах — строгая ротация мест введения препаратов;
  • Коррекция схемы антиретровирусной терапии при ВААРТ-индуцированной липодистрофии;
  • Методы пластической и реконструктивной хирургии: липофилинг (аутотрансплантация жира), липосакция гипертрофированных зон, введение дермальных филлеров, эндопротезирование молочных желез.

Заместительная гормональная терапия аналогом лептина — метрелептином (рекомбинантный метионил-лептин человека) купирует гиперфагию и значительно компенсирует метаболические нарушения у пациентов с генерализованными формами липодистрофии. Накапливаются клинические данные о его эффективности при парциальных липодистрофиях с подтвержденной гиполептинемией, хотя клинический ответ у них обычно менее выражен, чем при генерализованных формах.

Смотреть изображения