Что такое лейшманиоз?

Лейшманиоз — это паразитарное заболевание, передающееся москитами (подсемейство Phlebotominae), инфицированными простейшими рода Leishmania. Лейшманиоз эндемичен более чем в 70 странах мира; по оценкам специалистов, число инфицированных достигает 12 миллионов человек.

Существует несколько клинических форм лейшманиоза. Проявления инфекции зависят от конкретного вида Leishmania (что связано с географическим регионом), а также от выраженности иммунного ответа хозяина.

Паразиты, вызывающие лейшманиоз у человека, не встречаются в Новой Зеландии, Австралии, южной части Тихого океана и Антарктиде.

Лейшманиоз Старого Света

 

 

 

Посмотреть больше изображений лейшманиоза.

Кто входит в группу риска?

Риску заражения лейшманиозом подвержены люди всех возрастов, проживающие в эндемичных регионах или путешествующие по ним. Проживание в сельской местности и частое нахождение близко к поверхности земли существенно повышают риск инфицирования.

Классификация и этиология лейшманиоза

Существует более 20 видов паразитов рода Leishmania, способных инфицировать человека; заражение происходит трансмиссивным путем при укусе москитов. Москиты — крошечные (1,5–3 мм) двукрылые насекомые, проявляющие максимальную активность при кровососании на рассвете и в сумерках. В тропических и субтропических регионах они обитают в трещинах стен, норах животных и листовом опаде. Их укусы безболезненны и приходятся, как правило, на открытые участки тела.

Выделяют несколько общепризнанных клинических форм лейшманиоза, манифестация которых определяется видом инокулированного возбудителя и иммунным ответом пациента. Принципиально важно различать виды Leishmania Старого и Нового Света, поскольку подрод Viannia, распространенный в Америке, способен вызывать деструктивный слизисто-кожный лейшманиоз.

Кожный лейшманиоз

Кожный лейшманиоз обычно манифестирует в месте инокуляции возбудителя. Клиническая картина и прогноз варьируют в зависимости от вида паразита.

Кожный лейшманиоз Старого Света (неамериканский):

  • Ближний Восток, Северная Африка, Азия
  • L. major, L. tropica, L. infantum, L. donovani
  • Синонимы: восточная язва, багдадский фурункул, делийская язва, салдана, алеппский боляк, эндемическая гранулема.

Кожный лейшманиоз Нового Света (американский):

  • Центральная и Южная Америка
  • L. mexicana, L. braziliensis, L. amazonensis
  • Синонимы: язва чиклеро, ута, язва Бауру, лесная фрамбезия, пиан-бой, бехуко.

Слизисто-кожный лейшманиоз

Слизисто-кожный лейшманиоз представляет собой деструктивную форму инфекции, вызываемую исключительно американскими видами Leishmania (подродом Viannia).

Американский слизисто-кожный лейшманиоз:

  • Центральная и Южная Америка
  • L. braziliensis, L. guyanensis, L. panamensis
  • Синоним: эспундия.

Диффузный кожный лейшманиоз

Диффузный кожный лейшманиоз — редкая форма заболевания, развивающаяся вследствие специфической иммунологической ареактивности (анергии) макроорганизма по отношению к паразиту.

Диффузный кожный лейшманиоз Старого Света:

  • Эфиопия, Кения
  • L. aethiopica.

Диффузный кожный лейшманиоз Нового Света:

  • Южная Америка
  • L. amazonensis.

Висцеральный лейшманиоз

Висцеральный лейшманиоз возникает при поражении внутренних органов и при отсутствии терапии обычно заканчивается летальным исходом. Данная форма также известна как кала-азар или лихорадка дум-дум.

Висцеральный лейшманиоз Старого Света:

  • Индия, Южная Европа, Китай, Северная Африка, Кения
  • L. donovani, L. infantum, L. tropica.

Висцеральный лейшманиоз Нового Света:

  • Центральная и Южная Америка
  • L. chagasi.

Посткала-азарный кожный лейшманиоз

Посткала-азарный дермальный лейшманиоз — кожная форма заболевания, которая может развиваться через месяцы или даже годы после успешного системного лечения висцерального лейшманиоза.

Посткала-азарный дермальный лейшманиоз Старого Света:

  • Судан, Индия
  • L. donovani, L. infantum, L. tropica.

Посткала-азарный дермальный лейшманиоз Нового Света:

  • Центральная и Южная Америка
  • L. chagasi.

Рецидивирующий (люпоидный) лейшманиоз

Рецидивирующий лейшманиоз (leishmaniasis recidivans) — редкая форма кожного лейшманиоза, развивающаяся у пациентов с сохранным выраженным клеточным иммунным ответом. Известен также как люпоидный кожный лейшманиоз.

Рецидивирующий лейшманиоз Старого Света:

  • Ближний Восток, Индия, Южная Европа
  • L. tropica.

Рецидивирующий лейшманиоз Нового Света:

  • Центральная и Южная Америка
  • L. braziliensis.

Каковы клинические признаки лейшманиоза?

Кожный лейшманиоз

  • Кожный лейшманиоз — наиболее распространенная форма инфекции.
  • Типично появление солитарного очага, однако встречаются и множественные высыпания.
  • Первичным элементом является небольшая эритематозная папула, которая постепенно увеличивается в размерах до 2 см и более.
  • Характерно формирование центрального изъязвления.
  • Язвы могут быть влажными с гнойным экссудатом либо сухими, покрытыми плотной коркой.
  • Очаги обычно локализуются на открытых участках кожи, особенно на лице и конечностях.
  • Инкубационный период от момента укуса москита до появления первичного элемента варьирует от 2 недель до 6 месяцев.
  • Высыпания, как правило, безболезненны; большинство из них разрешаются спонтанно, нередко оставляя после себя атрофический рубец.
  • Период спонтанного регресса занимает от 2 месяцев до более чем одного года.
  • Возможно споротрихоидное распространение с образованием лимфокутанных узлов по ходу сосудов.
  • Возможно хроническое течение; у пациентов с иммунодефицитом повышен риск генерализации инфекции.

Слизисто-кожный лейшманиоз

  • Слизисто-кожный лейшманиоз обычно манифестирует после спонтанного заживления или местного лечения первичного кожного очага.
  • Поражение слизистых может развиться как через несколько месяцев, так и спустя десятилетия.
  • Пожизненный риск развития поражения слизистых после первичного кожного процесса, вызванного L. braziliensis, составляет около 5%.
  • Патологический процесс чаще всего поражает слизистые оболочки носа и полости рта, но может распространяться на конъюнктиву и половые органы.
  • Без своевременной терапии нарастает изъязвление слизистых оболочек с последующей деструкцией подлежащих мягких тканей и хрящей.
  • Поражения слизистых оболочек резко болезненны, склонны к вторичному бактериальному инфицированию вплоть до развития сепсиса.
  • Приводит к тяжелым инвалидизирующим и обезображивающим деформациям лица.

 

Диффузный кожный лейшманиоз

  • Диффузный кожный лейшманиоз представляет собой отдельную нозологическую форму; иногда этот термин ошибочно используют для обозначения диссеминированного кожного лейшманиоза.
  • Развивается вследствие ареактивности иммунной системы на фоне снижения клеточного иммунного ответа.
  • Вслед за первичным аффектом формируются распространенные неизъязвляющиеся узлы и бляшки.
  • Элементы могут быть многочисленными и распространяться диффузно по всему кожному покрову.
  • Заболевание характеризуется хроническим рецидивирующим или неуклонно прогрессирующим течением.
  • Крайне трудно поддается терапии.

Висцеральный лейшманиоз

  • Висцеральный лейшманиоз поражает внутренние органы ретикулоэндотелиальной системы: селезенку, печень и лимфатические узлы.
  • Симптоматика включает интермиттирующую лихорадку, потерю массы тела, генерализованную лимфаденопатию, гепатомегалию и массивную спленомегалию.
  • Лабораторные маркеры: панцитопения и выраженная гипергаммаглобулинемия.
  • Осложнения включают желудочно-кишечные кровотечения, периферические отеки, острую почечную недостаточность и вторичные бактериальные инфекции.
  • Генерализованная серо-землистая гиперпигментация кожи является поздним признаком; второе название болезни — «кала-азар» — переводится с хинди как «черная лихорадка».
  • Клиническое течение может варьировать от бессимптомных саморазрешающихся форм до молниеносных жизнеугрожающих состояний.

Посткала-азарный кожный лейшманиоз

  • Представляет собой дерматологическое осложнение, возникающее после перенесенного висцерального лейшманиоза.
  • Развивается через месяцы или годы после завершения противопаразитарной терапии висцеральной формы.
  • Большинство случаев регистрируется в Судане (до 50%) и Индии (до 10%).
  • Элементы представлены плотными папулами, узлами или пятнами гипопигментации.
  • Наиболее частая локализация — кожа лица, туловища и конечностей.
  • Возможно вовлечение слизистой оболочки полости рта и гениталий.
  • Прогноз и тактика ведения зависят от географического региона: у более чем 80% суданских пациентов высыпания регрессируют спонтанно в течение года, тогда как в Индии спонтанное излечение наблюдается значительно реже, что требует раннего назначения системной терапии.

Рецидивирующий лейшманиоз

  • Развивается у пациентов с выраженным Т-клеточным иммунитетом.
  • После рубцевания первичного кожного аффекта по периферии атрофического рубца появляются новые бугорки и папулы.
  • Элементы циклически изъязвляются и заживают.
  • Процесс приобретает непрерывно-рецидивирующее хроническое течение, продолжающееся десятилетиями.

Кожный лейшманиоз на Шри-Ланке

 

 

 

 

 

 

Как диагностируется кожный лейшманиоз?

Диагноз кожного лейшманиоза обычно основывается на анамнестических данных и характерной клинической картине очага. В неэндемичных регионах первостепенное значение имеет тщательно собранный эпидемиологический анамнез, с обязательным учетом поездок в эндемичные очаги в прошлом (учитывая вариабельный инкубационный период). Диагноз подтверждается микроскопическим обнаружением амастигот (телец Лейшмана — Донована) в мазках-отпечатках или биоптатах кожи. Культуральное исследование и ПЦР используются для верификации диагноза и определения вида Leishmania, что критически важно при риске слизисто-кожных осложнений.

Для подтверждения висцерального лейшманиоза широко применяется серологическая диагностика (РНИФ, ИФА, экспресс-тесты на антитела к rK39).

Более чем в 70% случаев полнослойная биопсия кожи позволяет идентифицировать внутриклеточных паразитов. Гистопатологическое исследование также используется для верификации диагноза при слизисто-кожном и висцеральном процессах. При висцеральной форме обязательны общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и исследование биохимических показателей функции печени.

Лейшманиоз Нового Света

Язва 

 

Язва 

Дифференциальная диагностика лейшманиоза

Клинический полиморфизм кожного лейшманиоза требует дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями:

Каково лечение лейшманиоза?

При кожном лейшманиозе терапевтическая тактика разделяется в зависимости от того, классифицируется ли очаг как простой или сложный.

При кожном лейшманиозе Старого Света очаги считаются сложными (осложненными), если их размер превышает 4 см, они множественные, сопровождаются лимфангитом/лимфаденитом, персистируют более 6 месяцев, локализуются над суставами или на лице, а также у лиц с иммуносупрессией.

Все случаи лейшманиоза Нового Света изначально рассматриваются как сложные из-за риска метастатического поражения слизистых оболочек подродом Viannia.

Методы терапии кожного лейшманиоза включают:

  • Динамическое наблюдение за спонтанным регрессом (только при неосложненных простых очагах)
  • Местная терапия без препаратов сурьмы:
  • Внутриочаговое введение препаратов без сурьмы:
    • Амфотерицин B
  • Внутриочаговое введение препаратов пятивалентной сурьмы:
    • Стибоглюконат натрия
    • Меглумина антимониат
  • Системная терапия без препаратов сурьмы:
  • Системные препараты пятивалентной сурьмы (внутривенно или внутримышечно):
    • Стибоглюконат натрия
    • Меглумина антимониат.

Большинство случаев простого кожного лейшманиоза может разрешаться самостоятельно без системной терапии, однако этот процесс может затягиваться на долгие месяцы и сопровождаться формированием рубцов.

Препараты пятивалентной сурьмы остаются основой терапии при сложных формах кожного процесса, слизисто-кожном и висцеральном лейшманиозе. Они не выпускаются в пероральных формах, а длительность парентерального курса при поражении слизистых оболочек может достигать 28 дней. Лечение требует госпитализации пациента в связи с риском серьезных нежелательных реакций, включая кардиотоксичность.

Вторичная бактериальная инфекция кожи (раневая инфекция) купируется назначением антибактериальных препаратов широкого спектра.

При соответствующих показаниях также применяются хирургическое иссечение и вапоризация углекислотным лазером.

Более подробные схемы представлены в клинических рекомендациях Американского общества инфекционных болезней (IDSA) и Американского общества тропической медицины и гигиены (ASTMH).

Профилактика укусов насекомых

Профилактика заболевания сводится к защите от нападения москитов. Вакцинопрофилактика и медикаментозная химиопрофилактика в настоящее время отсутствуют. Лицам, выезжающим в эндемичные регионы, рекомендуется соблюдать следующие превентивные меры:

  • Избегать пребывания на открытом воздухе в часы максимальной активности москитов (сумерки, рассвет и ночное время).
  • Носить плотную закрытую одежду с длинными рукавами, длинные брюки и носки; заправлять рубашку в брюки, а штанины — в носки.
  • Наносить репелленты на открытые участки кожи и по краям одежды. Наиболее эффективны репелленты на основе ДЭТА (диэтилтолуамид).
  • Обрабатывать одежду, палатки и противомоскитные сетки инсектицидами, содержащими перметрин (инсектициды и кожа).