Что такое системные микозы?

Системные микозы — это глубокие грибковые инфекции, поражающие внутренние органы. При определенных условиях патогенные грибы проникают в организм через дыхательные пути (легкие), желудочно-кишечный тракт, околоносовые пазухи или поврежденную кожу. Далее возбудитель диссеминирует с током крови в различные ткани и органы, включая кожный покров, что нередко приводит к развитию полиорганной недостаточности и летальному исходу.

В чем причина системных микозов?

Наиболее предрасположены к системным микозам пациенты с иммунодефицитными состояниями, однако инфекция может развиваться и у иммунокомпетентных лиц. Системные микозы подразделяют на две основные группы: эндемические респираторные инфекции и оппортунистические инфекции.

Эндемические респираторные инфекции

Грибы, способные вызывать системную инфекцию как у лиц с нормальным иммунным статусом, так и при иммунодефиците, включают:

Эти грибы обитают в почве и разлагающейся древесине. Histoplasma распространена на юге США, в Центральной и Южной Америке, Африке и Азии. Coccidioides и Paracoccidioides эндемичны для южных регионов США и Центральной Америки. Blastomyces чаще всего встречается в Северной Америке. Talaromyces marneffei (ранее известный как Penicillium marneffei) является эндемиком тропических районов Юго-Восточной Азии.

Оппортунистические инфекции

Возбудители, вызывающие системную инфекцию исключительно у пациентов с иммуносупрессией или тяжелыми фоновыми соматическими патологиями:

Данные патогены колонизируют здоровую кожу, обнаруживаются в гниющей растительной органике и птичьем помете. Они распространены повсеместно по всему миру.

Кто находится в группе риска развития системных микозов?

Основную группу риска составляют лица с вторичным или первичным иммунодефицитом, развивающимся вследствие следующих состояний:

  • ВИЧ-инфекция
  • Злокачественные новообразования
  • Нейтропения различного генеза
  • Состояние после трансплантации солидных органов или аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
  • Перенесенные обширные хирургические вмешательства
  • Декомпенсированный сахарный диабет
  • Иммунодефицитные синдромы с поздним началом
  • Крайние возрастные категории (новорожденные, недоношенные дети, пациенты старческого возраста).

Каковы клинические проявления системных микозов?

Клиническая картина системного микоза определяется конкретным возбудителем и локализацией пораженных органов. У иммунокомпетентных лиц инфекция нередко протекает субклинически либо малосимптомно. Общие симптомы интоксикации включают:

  • Лихорадку
  • Кашель
  • Снижение аппетита и потерю массы тела.

Легкие

Инвазивное грибковое поражение легких проявляется прогрессирующим сухим кашлем, одышкой, плевритической болью в грудной клетке при глубоком вдохе и гипертермией. Патологический процесс может стремительно трансформироваться в жизнеугрожающий острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). При вовлечении в процесс крупных дыхательных путей может отмечаться кровохарканье (гемоптизис).

Костная ткань

Поражение костей формируется преимущественно гематогенным путем, реже — вследствие контактного распространения из подлежащих глубоких язв и инфицированных мягких тканей. Опорными симптомами являются фебрильная лихорадка и локальная боль в пораженной кости. Диагностический алгоритм включает рентгенографию, компьютерную томографию (КТ) и пункционную биопсию кости с посевом аспирата на грибковые среды.

Головной мозг

Микотическое поражение центральной нервной системы характеризуется крайне высокой летальностью. Симптоматика включает упорные головные боли, судорожный синдром, очаговые двигательные и чувствительные дефициты. Для верификации используют КТ или магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, при необходимости дополняемую стереотаксической биопсией ткани мозга.

Менингит

Воспаление мозговых оболочек грибковой этиологии наиболее характерно для диссеминированного криптококкоза и кандидоза. Клиническая картина складывается из выраженной цефалгии, ригидности затылочных мышц и повышенной раздражительности.

Орган зрения

Грибы способны поражать практически любые анатомические структуры глаза. Наиболее частыми возбудителями выступают виды Candida и Cryptococcus. В зависимости от уровня поражения пациенты предъявляют жалобы на снижение остроты зрения, затуманивание, плавающие помутнения («мушки») в поле зрения, периорбитальную боль и инъекцию сосудов склеры (синдром «красного глаза»).

Кожный покров

Кожные высыпания при системных микозах полиморфны и во многом определяются этиологическим фактором.

Нозология

Клинические кожные проявления

Кандидоз
  • Единичные или генерализованные диссеминированные высыпания
  • Мелкие эритематозные папулы или крупные узлы
  • Пурпурические элементы, напоминающие гангренозную эктиму или молниеносную пурпуру.

Аспергиллез
  • Ограниченные или множественные поражения
  • Быстро распространяющиеся эритематозные бляшки с центральным некрозом (струпом черного цвета)
  • Элементы могут симулировать гангренозную пиодермию.

Криптококкоз
  • Крайний полиморфизм сыпи
  • Папулы, абсцессы, бляшки, пузыри, свищевые ходы, язвенные дефекты, клиническая картина флегмоны (целлюлита) или пурпура (кожные геморрагии).

Бластомикоз
  • Папулы, узлы, бородавчатые (веррукозные) вегетации
  • Пустулы, абсцессы, язвы с формированием рубцов
  • Возможно поражение слизистой оболочки полости рта.

Гистоплазмоз
  • Шелушащиеся (псориазиформные) или мягкие папулы, узловые элементы, абсцессы, свищи или изъязвления
  • Эрозивно-язвенные дефекты слизистой оболочки полости рта
  • Паранеопластические и иммуноопосредованные реакции: многоформная эритема, узловатая эритема или токсическая эритема.

Кокцидиоидомикоз
  • Папулезные элементы, бляшки, абсцессы, свищи, изъязвления или токсическая эритема (генерализованная сыпь)
  • Реакции гиперчувствительности могут проявляться в виде многоформной эритемы.

Таларомикоз
  • Умбиликатные папулы (с пупковидным центральным вдавлением, напоминающие контагиозный моллюск) и язвы.

Зигомикоз (мукормикоз)
  • Поражение грибами порядка Mucorales манифестирует бляшками, пустулами, абсцессами и глубокими некротическими язвами
  • Инфекция, вызванная Entomophthorales, приводит к формированию медленно прогрессирующих плотных или каменистых подкожных узлов, преимущественно в области носа и околоносовых пазух.

Очаг поражения кожи при аспергиллезе

Какие методы диагностики применяются при системных микозах?

Золотым стандартом диагностики признана биопсия кожи с патоморфологическим исследованием (окраски ШИК/PAS, по Грокотту-Гомори) и микологический посев биоптата. Также показан посев крови на стерильность и грибковые среды (гемокультура).

Какое лечение показано при системных микозах?

При подтверждении диагноза системного микоза ключевым шагом является коррекция иммунного статуса пациента (если это возможно), например, отмена или снижение доз иммуносупрессивной терапии.

Проводится системная противогрибковая терапия. В клинической практике применяются:

Прогноз напрямую зависит от степени сохранности иммунитета пациента и распространенности инфекционного процесса к моменту инициации антимикотической терапии. Несмотря на применение современных противогрибковых средств, летальность при системных микозах остается высокой.