Бластомикоз — редкая грибковая инфекция, вызываемая термодиморфным грибом Blastomyces dermatitidis, обитающим во влажной древесине и почве. Данное заболевание также широко распространено среди собак, особенно в эндемичных регионах.

Инфекция первично поражает легкие, при этом почти у 50% пациентов симптомы минимальны либо вовсе отсутствуют. Заболевание способно диссеминировать в другие органы и ткани. Чаще всего вторично поражается кожа — кожные проявления встречаются у 20–40% больных.

Причины и факторы риска

Инфицирование происходит аэрогенным путем при вдыхании конидий (спор), поднимающихся в воздух при нарушении целостности контаминированной почвы или гниющей древесины. Заболеванию подвержены как человек, так и животные (собаки, крысы, кошки). Передача инфекции от человека к человеку или от животного к человеку происходит крайне редко. Казуистически редко возможно первичное заражение при прямой инокуляции возбудителя через поврежденную кожу.

Бластомикоз регистрируется в различных регионах мира, однако наиболее эндемичными зонами являются центральные и южные штаты США, бассейн реки Миссисипи и Великих озер, а также Канада. Ежегодная заболеваемость в этих регионах составляет порядка 1–2 случаев на 100 000 населения. Хотя заразиться могут лица любого пола и возраста, пациенты с иммунодефицитными состояниями, включая лиц с ВИЧ-инфекцией и реципиентов донорских органов, подвержены значительно более высокому риску тяжелого течения и гематогенной диссеминации.

Клинические проявления могут манифестировать спустя 3–4 недели после ингаляции спор. Средний инкубационный период составляет около 45 дней (с диапазоном от 21 до 106 дней).

Клинические проявления

Обычно пациенты обращаются с респираторной симптоматикой, протекающей по одному из следующих клинических вариантов:

Клинический вариант

Симптомы

Гриппоподобный синдром

  • Лихорадка, озноб, головная боль, непродуктивный (сухой) кашель
  • Симптомы могут спонтанно регрессировать в течение нескольких дней без лечения
  • Зачастую остается недиагностированным

Острая форма, имитирующая бактериальную пневмонию

  • Высокая лихорадка, потрясающий озноб, продуктивный кашель, плевральные боли в грудной клетке
  • Мокрота может иметь желтовато-коричневый оттенок или быть гнойной

Хроническая форма, имитирующая туберкулез или рак легкого

  • Субфебрилитет, продуктивный кашель, ночная потливость, потеря массы тела
  • Мокрота слизисто-гнойная, нередко с прожилками крови (кровохарканье)

Молниеносная прогрессирующая форма по типу острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС)

  • Фебрильная лихорадка, выраженная одышка, тахипноэ, быстро нарастающая дыхательная недостаточность

Среди экстрапульмональных проявлений могут наблюдаться боли в костях и суставах (остеомиелит, артрит), миалгии, поражение предстательной железы с дизурией, а также поражение гортани с развитием дисфонии и осиплости голоса.

Кожные проявления бластомикоза

Кожные высыпания чаще всего локализуются на лице, шее и дистальных отделах конечностей в результате гематогенного заноса возбудителя из легочного очага. Элементы могут быть единичными или множественными.

  • Первичные высыпания начинаются с папул, пустул или плотных подкожных узлов.
  • В течение нескольких недель или месяцев элементы трансформируются в язвенные дефекты с формированием гнойно-геморрагических корок.
  • На протяжении месяцев и лет очаги центрифугально разрастаются, образуя приподнятые бородавчатые (веррукозные) вегетирующие бляшки со серпигинозными краями. Очаги могут занимать значительную площадь лица, приводя к выраженным косметическим дефектам.
  • Разрешение процесса неизбежно сопровождается формированием грубых, необратимых рубцов (нередко атрофических с гиперкератотическим венчиком).

Диагностика

Для верификации диагноза бластомикоза проводятся лабораторные и инструментальные исследования:

  • Микроскопия и микологический посев мокроты, гнойного отделяемого или аспиратов
  • Серологические тесты и выявление антигена Blastomyces (в моче или сыворотке)
  • Рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки (КТ ОГК)
  • Гистологическое исследование биоптатов тканей и биопсия кожи с окраской по Гомори-Грокотту (GMS) или ШИК-реакцией

Ключевое значение имеет тщательно собранный эпидемиологический анамнез, особенно факт пребывания в эндемичных регионах или в зонах вспышек заболевания.

Лечение

У пациентов с изолированным легочным бластомикозом легкой степени без выраженной симптоматики заболевание может протекать как самоограничивающийся процесс и завершаться спонтанным выздоровлением. Тем не менее, терапия обязательна при прогрессировании легочных изменений.

При диссеминации инфекции и вовлечении кожных покровов спонтанная ремиссия не наступает, поэтому проведение системной противогрибковой терапии строго обязательно.

  • Пероральный итраконазол является препаратом выбора при легких и среднетяжелых формах легочного и диссеминированного бластомикоза без поражения ЦНС.
  • Внутривенный амфотерицин B (предпочтительно липидные комплексы) выступает препаратом первой линии при тяжелых, жизнеугрожающих формах бластомикоза (ОРДС, поражение ЦНС, диссеминация у иммунокомпрометированных пациентов).

При своевременном лечении пациентов с ограниченным поражением кожи и умеренными легочными симптомами обычно наступает полное клиническое выздоровление. Отсутствие адекватной терапии или тяжелые генерализованные формы могут приводить к стойкому обезображиванию, рубцовым деформациям или летальному исходу.

Литература

  • Book: Textbook of Dermatology. Ed Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJB, Champion RH, Burton JL. Fourth edition. Blackwell Scientific Publications.

Материалы на DermNet

Дополнительные ресурсы

Книги по дерматологии