Что такое аспергиллез?

Аспергиллез — это инфекционное заболевание, вызываемое плесневыми грибами рода Aspergillus.

Что такое аспергилл?

Aspergillus — это повсеместно распространенный в окружающей среде плесневый гриб, обитающий в почве, разлагающихся растительных остатках, декоративных растениях, воде, домашней пыли и строительных материалах. Описано более 100 различных видов аспергилл, но наиболее частыми возбудителями заболеваний у человека являются A. fumigatus, A. flavus и A. niger.

У кого развивается аспергиллез?

Аспергиллез наиболее часто диагностируется при состояниях, сопровождающихся выраженным снижением иммунитета. Так, инвазивный аспергиллез развивается приблизительно у 5–13% реципиентов трансплантатов костного мозга, у 5–25% пациентов после трансплантации сердца или легких и у 10–20% пациентов, получающих интенсивную химиотерапию по поводу лейкозов.

Термин «аспергиллез» обычно не применяется для описания изолированного хронического поражения ногтей, вызванного аспергиллами, которое классифицируется как плесневый онихомикоз и может возникать у лиц с сохранным иммунитетом.

Как происходит заражение?

Основным путем проникновения аспергилл в организм человека является ингаляционный. Большинство людей ежедневно вдыхает споры гриба без каких-либо патологических последствий. Однако у коморбидных пациентов или лиц с иммуносупрессией гриб начинает размножаться, вызывая клинически выраженную инфекцию (прежде всего легочную). Риск инфицирования существенно возрастает при вдыхании массивных доз спор (например, в условиях сильной запыленности или при проведении строительно-ремонтных работ).

В редких случаях гриб проникает непосредственно через поврежденные кожные покровы (первичный кожный аспергиллез), особенно у пациентов с термическими ожогами или травмами. Описаны внутрибольничные вспышки первичного кожного аспергиллеза, обусловленные контаминацией медицинского оборудования и перевязочных материалов.

Кроме того, поражение кожи может развиваться вторично вследствие гематогенной диссеминации возбудителя из первичного очага.

Каковы клинические проявления аспергиллеза?

Выделяют четыре основные клинические формы заболевания:

Острый инвазивный аспергиллез

  • Характеризуется острым началом и быстрым прогрессированием.
  • Мицелий гриба прорастает ткани, вызывая их разрушение; чаще всего поражаются легкие и/или околоносовые пазухи, однако инфекция способна диссеминировать с током крови в любые органы и системы.
  • Клинические симптомы включают лихорадку, кашель, одышку, плевральную боль в грудной клетке, отек лица, носовые кровотечения, экзофтальм или неврологический дефицит. При диссеминации присоединяются симптомы полиорганного поражения.
  • Ассоциирован с высоким уровнем летальности.

Острый инвазивный аспергиллез развивается преимущественно у лиц с тяжелым иммунодефицитом, в частности:

  • после аллогенной трансплантации костного мозга или трансплантации солидных органов;
  • получающих высокие дозы системных глюкокортикостероидов или агрессивную цитостатическую химиотерапию по поводу гемобластозов;
  • на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

Аллергический аспергиллез

  • Представляет собой реакцию гиперчувствительности к антигенам Aspergillus, колонизирующего трахеобронхиальное дерево и/или околоносовые пазухи.
  • Симптомы со стороны дыхательной системы: субфебрилитет, свистящее дыхание, бронхообструкция, кашель со слизисто-гнойной мокротой (нередко содержащей коричневатые пробки) или кровохарканье.
  • Симптомы поражения пазух: чувство распирания и боли в области лица, головная боль, заложенность носа, отделяемое желто-зеленого цвета, упорный кашель.

Аллергический аспергиллез может развиться у любого предрасположенного человека, однако наибольшая частота наблюдается среди больных бронхиальной астмой и муковисцидозом (аллергический бронхолегочный аспергиллез).

Аспергиллома

  • Аспергиллома («грибной шар») — конгломерат из мицелия гриба, клеточного детрита и слизи, формирующийся в предсуществующих полостях легких.
  • Может протекать бессимптомно либо манифестировать кровохарканьем (вплоть до профузного жизнеугрожающего легочного кровотечения).
  • В редких случаях аспергилломы могут формироваться в полостях других органов.

Развивается у пациентов с полостными деструктивными процессами в легких в анамнезе (туберкулезные каверны, буллезная эмфизема, бронхоэктазы, кисты при муковисцидозе).

Хронический некротизирующий легочный аспергиллез

  • Редкая форма инфекции, характеризующаяся формированием участков подострого некроза и кавитации легочной паренхимы.
  • Процесс медленно прогрессирует на протяжении нескольких недель или месяцев.
  • Симптомы включают субфебрильную или умеренную лихорадку, кашель, ночную потливость и прогрессирующую потерю массы тела.
  • Как правило, поражает пациентов с умеренно выраженной иммунной недостаточностью (хронические обструктивные заболевания легких, алкоголизм, длительный прием низких или средних доз системных кортикостероидов).

Каковы кожные проявления аспергиллеза?

Поражения кожи чаще всего возникают вторично в результате гематогенной диссеминации процесса у иммунокомпрометированных лиц.

  • Кожные проявления выявляются у 5–10% пациентов с генерализованным инвазивным аспергиллезом.
  • Морфологические элементы представлены единичными или множественными плотными эритематозными или застойно-синюшными (фиолетовыми) папулами и бляшками. Высыпания могут быть болезненными при пальпации или бессимптомными. По мере эволюции в центре очагов формируются буллы с серозно-гнойным или геморрагическим содержимым, трансформирующиеся в глубокие язвы с некротическим дном, покрытые плотным черным струпом. Излюбленная локализация — конечности и волосистая часть головы; площадь поражения варьирует от ограниченных фокусов до распространенных очагов.

Первичный кожный аспергиллез чаще всего манифестирует в местах повреждения барьера кожи — в зоне установки периферических или центральных венозных катетеров, в точках венепункций или под окклюзионными повязками.

  • Применение окклюзионных адгезивных повязок существенно увеличивает риск развития первичного кожного процесса.
  • Локальная иммуносупрессия на фоне внутриочагового введения глюкокортикостероидов также может предрасполагать к развитию кожного аспергиллеза.
  • Начальные проявления напоминают флегмону/целлюлит, быстро эволюционируя в глубокую язву с некротическим струпом.

Кожный аспергиллез

Очаг поражения кожи при аспергиллезе

Кожный аспергиллез

Кожный аспергиллез

Как диагностируется аспергиллез?

  • Микологическое исследование: культуральный посев мокроты, жидкости бронхоальвеолярного лаважа, крови или биоптатов пораженных тканей на среду Сабуро для выделения и идентификации культуры Aspergillus.
  • Микроскопическое исследование биоптатов (биопсия кожи или легочной ткани) с окраской PAS (ШИК-реакция) или серебрением по Гомори-Грокотту: выявление характерных септированных дихотомически ветвящихся под углом 45° гиф гриба.
  • Рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки высокого разрешения (КТ ОГК) позволяют выявить специфические паттерны: симптом «ореола» (halo sign), симптом «полумесяца» (air-crescent sign) и фокусы деструкции.
  • Серологические маркеры: определение галактоманнанового антигена методом ИФА в сыворотке крови и бронхоальвеолярном лаваже (однако чувствительность и специфичность метода могут варьировать).

Лабораторная диагностика аспергиллеза

Микроскопия культуры с гидроксидом калия (КОН-тест)

Патоморфологическая картина (гистопатология)

Патоморфологическая картина (гистопатология)

Как лечится аспергиллез?

  • Препаратом первого ряда для системной терапии инвазивного аспергиллеза служит вориконазол.
  • К препаратам резерва и альтернативным противогрибковым средствам относятся итраконазол, липидный комплекс амфотерицина В, эхинокандины (каспофунгин, микафунгин) и позаконазол.
  • Как правило, требуется длительный курс таргетной антимикотической терапии (от нескольких месяцев до года).
  • По возможности следует редуцировать или полностью отменить текущую иммуносупрессивную терапию, включая системные кортикостероиды.
  • При наличии аспергилломы или локализованных резистентных некротических очагов может потребоваться хирургическое вмешательство (резекция легкого, хирургическая санация язв).

Возможна ли профилактика аспергиллеза?

Поскольку споры аспергилл персистируют повсеместно, полностью исключить контакт с ними невозможно. Пациентам групп высокого риска (с тяжелой нейтропенией, реципиентам трансплантатов) рекомендовано соблюдать следующие превентивные меры:

  • Избегать пребывания в запыленных помещениях, вблизи строительных площадок, а также исключить земляные работы, садоводство и контакт со скошенной травой.
  • Использовать респираторы высокой степени защиты (класса FFP2/FFP3) при неизбежном нахождении в запыленной среде.
  • Проходить курс первичной медикаментозной противогрибковой химиопрофилактики при наличии показаний, определенных лечащим врачом.
  • Обеспечивать нахождение пациентов в специализированных палатах стационара, оборудованных системами кондиционирования с HEPA-фильтрами и положительным градиентом давления.

Список литературы

Материалы DermNet