Введение

Мелиоидоз и сап — инфекционные заболевания со сходными клиническими проявлениями, вызываемые бактериями рода Burkholderia. Эти две нозологии различаются своим географическим распространением и экологическими особенностями.

Что такое мелиоидоз?

Мелиоидоз — редкое тропическое инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Burkholderia pseudomallei (ранее известной как Pseudomonas pseudomallei и Malleomyces pseudomallei). Заболевание эндемично для Юго-Восточной Азии и Северной Австралии, однако случаи заражения также регистрируются в южной части Тихого океана, Африке, Индии, на Ближнем Востоке, в Центральной и Южной Америке. Мелиоидоз способен вызывать летальные формы заболевания и рассматривается как потенциальный агент биологического оружия из-за высокой контагиозности, особенно при аэрозольном механизме передачи [1].

Мелиоидоз также известен как болезнь Уитмора, «вьетнамская бомба замедленного действия», болезнь садовников Найтклиффа, септицемия инъекционных потребителей морфина и болезнь рисовых чеков.

 

 

 

Кто находится в группе риска?

Мелиоидоз преимущественно поражает людей, имеющих регулярный контакт с почвой или поверхностными водами (например, работников рисовых полей), особенно в сезон дождей. Путешественники в сельские районы эндемичных стран подвергаются риску при контакте с загрязненной почвой или водой, особенно при наличии иммунодефицитных состояний или хронических сопутствующих патологий, таких как сахарный диабет, заболевания печени, почек или хронические обструктивные заболевания легких [1]. Исторически также описаны случаи передачи мелиоидоза при внутривенном введении наркотиков, однако сегодня этот путь встречается крайне редко.

Как происходит заражение мелиоидозом?

Заражение человека и животных B. pseudomallei происходит при контакте с контаминированной почвой (особенно через микротравмы, ссадины и порезы кожи), ингаляции бактериального аэрозоля или пыли, а также при проглатывании или аспирации зараженной воды. Передача от человека к человеку наблюдается исключительно редко. Данный микроорганизм относится к 3-й группе патогенности по международной классификации (Hazard Group 3), в связи с чем образцы от пациентов с подозрением на мелиоидоз должны исследоваться в лабораториях с высоким уровнем биологической безопасности для предотвращения внутрилабораторного заражения.

Каковы клинические проявления мелиоидоза?

Большинство случаев мелиоидоза в эндемичных регионах носят острый характер и развиваются вскоре после контакта (в течение нескольких дней). Однако инкубационный период может затягиваться на многие годы. Заболевание способно манифестировать после хирургических вмешательств, на фоне интеркуррентных инфекций или тяжелого стресса спустя годы после заражения, что неоднократно документировалось у ветеранов войны во Вьетнаме [2]. Выделяют несколько основных клинических форм инфекции.

Бессимптомная экспозиция

У исходно здоровых людей контакт с B. pseudomallei может сопровождаться бессимптомной сероконверсией (появлением специфических антител в сыворотке крови без клинических проявлений).

Локализованная инфекция

Локализованная форма возникает в результате непосредственной инокуляции возбудителя через поврежденный кожный покров.

  • В месте входных ворот формируется узел, язва или подкожный абсцесс.
  • Инфекция сопровождается лихорадкой и миалгией.
  • Возможна прогрессия с развитием бактериемии (септицемии), остеомиелита, менингита, а также абсцессов головного мозга, печени или селезенки.

Легочная форма

Поражение органов дыхания — наиболее частый вариант манифестации мелиоидоза.

  • Спектр патологии варьирует от легкого бронхита до тяжелой деструктивной пневмонии.
  • Характерны боли в грудной клетке, кашель, фебрильная температура, головная боль, анорексия и миалгии.
  • Легочный процесс может принимать хроническое течение и клинико-рентгенологически напоминать туберкулез.

Септицемия

Острая септическая форма представляет собой наиболее тяжелое проявление мелиоидоза.

  • Развивается преимущественно у лиц с отягощенным преморбидным фоном (хронические заболевания печени, почек).
  • Симптоматика часто неспецифична, включая высокую лихорадку, дыхательную недостаточность, цефалгию, диарею, формирование множественных абсцессов на коже и во внутренних органах, выраженные миалгии и спутанность сознания.
  • Заболевание дебютирует остро и быстро приводит к развитию инфекционно-токсического (септического) шока.
  • Летальность при септической форме мелиоидоза может превышать 80%.

Диссеминированная форма

При диссеминированном мелиоидозе наблюдается образование метастатических абсцессов в различных анатомических областях: коже, подкожной клетчатке, лимфатических узлах, скелетных мышцах, ткани головного мозга или внутренних органах (чаще всего в печени, селезенке, легких и предстательной железе).

  • Может протекать как в острой, так и в хронической форме.
  • Клиническая картина включает интермиттирующую лихорадку, снижение массы тела, абдоминальные и торакальные боли, артралгии, миалгии, головную боль и судорожный синдром.

Каковы осложнения мелиоидоза?

Мелиоидоз представляет непосредственную угрозу жизни. Риск неблагоприятного исхода повышен при:

  • Распространенном или фульминантном характере инфекции;
  • Наличии коморбидных состояний (сахарный диабет, хроническая легочная, печеночная или почечная недостаточность) или тяжелой иммуносупрессии.

К частым осложнениям относятся:

  • Сепсис и септический шок;
  • Полиорганная недостаточность;
  • Пневмоторакс;
  • Тампонада сердца (вследствие накопления экссудата в перикардиальной полости);
  • Рецидив заболевания.

Как диагностируется мелиоидоз?

Окончательная верификация диагноза основывается на результатах микробиологического исследования (посева) крови, мокроты или аспиратов из очагов поражения.

  • Необходим забор полного бактериологического скрининга: кровь, мокрота, моча, мазок из зева и пунктат/отделяемое из абсцессов. Использование селективных питательных сред повышает высеваемость из нестерильных локусов.
  • Серологические тесты имеют диагностическое значение преимущественно у пациентов из неэндемичных регионов или при выявлении диагностического нарастания титра антител (сероконверсии).
  • Лабораторная служба должна быть заблаговременно уведомлена о подозрении на мелиоидоз. Это необходимо, во-первых, чтобы избежать ошибочной интерпретации культуры как условно-патогенного контаминанта окружающей среды, и во-вторых, для строгого соблюдения противоэпидемического режима и использования защитных боксов.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика проводится со всеми инфекциями, сопровождающимися лихорадкой, интоксикацией, бронхолегочными изменениями, абсцедированием и поражением кожи:

Лечение мелиоидоза

Основой терапии является системная антибиотикотерапия. Препаратом выбора для инициального (интенсивного) этапа лечения в настоящее время служит цефтазидим.

  • Антибиотики вводятся внутривенно в течение первых 10–14 дней.
  • Затем переходят на этап поддерживающей (пероральной) эрадикационной терапии, чаще всего препаратом триметоприм/сульфаметоксазол, курсом от 12 до 20 недель.
  • Длительный многомесячный прием антибактериальных препаратов критически необходим для предотвращения рецидива инфекции.
  • При тяжелом септическом течении показана госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
  • Кожные и висцеральные абсцессы могут требовать хирургического дренирования.

Профилактика мелиоидоза

Вакцина против мелиоидоза в настоящее время не разработана. Риск заражения B. pseudomallei можно существенно снизить с помощью следующих мер:

  • Избегать прямого контакта с почвой и стоячей водой в эндемичных регионах — особенно лицам с ранами на коже или хронической соматической патологией;
  • Использование защитной обуви (высоких резиновых сапог) и перчаток работниками сельского хозяйства в эндемичных районах;
  • Использование сертифицированных средств индивидуальной защиты медицинским персоналом и сотрудниками микробиологических лабораторий.

Прогноз и исход заболевания

Септическая форма мелиоидоза без своевременной адекватной терапии ассоциирована с крайне высокой летальностью (до 90%). Сохраняется риск реактивации инфекции спустя десятилетия после первичного эпизода, даже у лиц с исходно субклиническим течением.

После разрешения глубоких язвенно-некротических и абсцедирующих поражений кожи могут формироваться стойкие рубцовые изменения.

Список литературы

  1. Wiersinga WJ, Virk HS, Torres AG, et al. Melioidosis. Nat Rev Dis Primers 2018; 4: 17107. DOI: 10.1038/nrdp.2017.107. PubMed Central

  2. Cheng AC, Currie BJ. Melioidosis: epidemiology, pathophysiology, and management. Clin Micro Rev 2005; 18: 383–416. DOI: 10.1128/CMR.18.2.383-416.2005. PubMed Central

Связанные статьи на DermNet

Дополнительные ресурсы

 

Книги по дерматологии