Что такое актиномикоз?

Актиномикоз — это хроническая или медленно прогрессирующая инфекция, вызываемая различными видами бактерий рода Actinomyces, чаще всего Actinomyces israelii. Актиномицеты являются комменсалами — естественными обитателями полости рта, желудочно-кишечного тракта и женских половых путей, не вызывающими инфекции при сохранности эпителиального барьера кожи и слизистых оболочек. Для развития заболевания микроорганизмам рода Actinomyces, как правило, также необходимо присутствие сопутствующей бактериальной флоры (синергидная ко-инфекция).

Заболевание характеризуется формированием плотных инфильтратов, абсцессов и дренирующихся свищевых ходов (свищей, открывающихся на поверхность кожи или слизистых оболочек с выделением гноя). В гнойном отделяемом обнаруживаются характерные плотные желтоватые включения — друзы (в англоязычной литературе — «серные гранулы», sulphur granules). Это название отражает исключительно их желтоватый цвет, а не химический состав.

Актиномикоз следует дифференцировать от актиномицетомы — хронической инфекции кожи и подкожной клетчатки, обычно поражающей стопы (см. мицетома). Актиномицетома вызывается экзогенными видами актиномицетов, обитающими в почве и растительных субстратах в регионах с тропическим климатом.

Кто входит в группу риска развития актиномикоза?

Актиномикоз встречается относительно редко, однако вероятность развития инфекции повышают следующие факторы:

  • Неудовлетворительная гигиена полости рта в сочетании с перенесенными стоматологическими вмешательствами или травмами челюстно-лицевой области
  • Иммунодефицитные состояния (например, терапия иммуносупрессивными препаратами или наличие хронических соматических заболеваний, таких как сахарный диабет)
  • Синдром мальнутриции (недостаточность питания)
  • Проживание в странах с тропическим климатом

Каковы клинические проявления актиномикоза?

Шейно-лицевой актиномикоз

Шейно-лицевая форма — наиболее распространенный вариант заболевания, на который приходится 50–70% всех клинических случаев. Развитию инфекции нередко предшествуют стоматологические манипуляции, травмы лица или полости рта, а также локальное повреждение тканей при новообразованиях или лучевой терапии. Заболевание манифестирует с появления медленно растущего, деревянистой плотности, обычно безболезненного узла (инфильтрата) в области щеки или нижней челюсти. В дальнейшем происходит размягчение инфильтрата с формированием абсцессов и множественных свищевых ходов. Окружающие мягкие ткани отекают и уплотняются (индурация). Иногда отмечаются лихорадка и общие симптомы системной интоксикации. Локализация процесса в области ветви нижней челюсти может приводить к развитию тризма (тонического спазма жевательной мускулатуры).

Регионарные лимфатические узлы, как правило, интактны, а выраженный болевой синдром отсутствует (если не происходит сдавления прилежащих нервных стволов). Инфекционный процесс контактным путем медленно распространяется на соседние ткани и анатомические структуры: волосистую часть головы, глазницы, уши, язык, гортань и трахею. В ряде случаев отмечается деструкция подлежащей костной ткани (остеомиелит). При инвазии в структуры черепа возможно поражение мозговых оболочек с развитием гнойного менингита.

Абдоминальный актиномикоз

Абдоминальная форма (10–20% случаев) обычно возникает после нарушения целостности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, например, вследствие аппендэктомии, дивертикулита, перфорации инородными телами (куриными или рыбьими костями) или иных оперативных вмешательств. Диагностика данной формы затруднена из-за неспецифичности симптомов: больных беспокоят субфебрильная лихорадка, потеря массы тела, нарушения стула (диарея или запор), а также нелокализованные боли в животе. Патологический процесс может поражать любые органы брюшной полости путем прямого контактного прорастания. В ряде случаев свищевые ходы открываются на переднюю брюшную стенку или в просвет прямой кишки и перианальную зону.

Торакальный (легочный) актиномикоз

Торакальная форма (15–20% случаев) преимущественно обусловлена аспирацией содержимого ротоглотки. Клиническая картина неспецифична и медленно прогрессирует: отмечаются хронический кашель, отделение мокроты, одышка и боль в грудной клетке. Воспалительный инфильтрат способен прорастать плевру, грудную стенку и структуры средостения, формируя наружные свищи на коже грудной клетки.

Актиномикоз органов малого таза

Тазовый актиномикоз встречается редко и тесно ассоциирован с длительным использованием внутриматочных спиралей (ВМС). К распространенным проявлениям относятся дискомфорт и тянущие боли внизу живота, аномальные маточные кровотечения и патологические влагалищные выделения.

Первичный актиномикоз кожи

Первичный кожный актиномикоз — крайне редкая форма, возникающая при прямой травматической инокуляции возбудителя в открытые участки кожного покрова.

Как диагностируется актиномикоз?

  • Микробиологическое исследование: пунктат из абсцесса, отделяемое свищей или биоптат тканей направляют на культуральный посев. Для культивирования Actinomyces требуются строгие анаэробные условия и длительная инкубация. В посевах часто выявляется сопутствующая полимикробная флора.
  • Микроскопическое исследование: при микроскопии отделяемого свищей выявляют друзы («серные гранулы»), представляющие собой сплетения тонких ветвящихся мицелиеподобных бактериальных нитей. Следует учитывать, что схожую морфологическую картину под микроскопом могут давать бактерии рода Nocardia, поэтому для верификации требуется дифференциальная окраска (например, по Граму и Цилю — Нельсену).

Как лечится актиномикоз?

Цель терапии актиномикоза — ликвидация инфекционного процесса путем массивной антибиотикотерапии и хирургической санации очагов, которая устраняет анаэробные условия, благоприятные для жизнедеятельности Actinomyces.

  • Основой медикаментозной терапии являются антибактериальные препараты, препаратом первого выбора служит бензилпенициллин. Для достижения бактерицидных концентраций в зонах фиброза и нагноения обычно назначают массивные дозы пенициллина внутривенно курсом на 2–6 недель с последующим переходом на пролонгированный пероральный прием (амоксициллин). Общая длительность терапии может составлять от 6 до 12 месяцев для предотвращения рецидивов.
  • В качестве альтернативных препаратов при непереносимости пенициллинов используют тетрациклины (доксициклин), эритромицин и клиндамицин.
  • Хирургическое лечение включает вскрытие и адекватное дренирование глубоких абсцессов, иссечение свищевых ходов и дебридмент некротизированных тканей.
  • Комбинация адекватной антибиотикотерапии и своевременного хирургического пособия почти всегда обеспечивает полное излечение.

Источники

Дополнительные материалы на DermNet

Сторонние ресурсы

Книги о заболеваниях кожи