Что такое мицетома?

Мицетома — это хроническая инфекция кожи и подкожной клетчатки. В патологический процесс могут также вовлекаться мышцы, кости, сухожилия и суставы.

Мицетома характеризуется формированием узлов и свищевых ходов, из которых выделяется серозная жидкость или гной, содержащие гранулы (друзы) [1].

Выделяют две основные формы мицетомы:

  • Эумицетома — вызывается истинными грибами;
  • Актиномицетома — вызывается аэробными нитчатыми бактериями порядка Actinomycetales (актиномицетами).

Мицетома стопы

Фото предоставлено д-ром Шрияни Самаравера (Dr. Sriyani Samaraweera)

Актиномицетома, вызванная Nocardia

Кто в группе риска?

Бактерии и грибы, вызывающие мицетому, распространены по всему миру в почве и растительных остатках, однако само заболевание чаще всего встречается в тропических и субтропических регионах Южной и Юго-Восточной Азии, Латинской Америки и Африки. Большинство случаев регистрируется в так называемом «трансафриканском поясе мицетомы», который простирается от Западной Африки (включая Сенегал и Сьерра-Леоне) до Восточной Африки (включая Сомали и Судан) [2,3].

Инфицирование обычно происходит вследствие местной микротравмы (прокола или пореза колючками, занозами).

  • Эумицетома чаще всего поражает мужчин среднего возраста, занятых в сельском хозяйстве или скотоводстве, особенно при хождении босиком.
  • Заболевание также может возникать у молодых людей и женщин.
  • Актиномицетома может быть связана с одонтогенными инфекциями, поражением зубов или десен.

Специфических переносчиков или резервуаров среди животных у мицетомы не выявлено; случаев передачи инфекции от человека к человеку не зарегистрировано [1,3].

Что вызывает мицетому?

Предположить природу возбудителя можно по цвету гранул (друз), содержащихся в отделяемом.

Эумицетома

Темные или черные гранулы:

  • Madurella mycetomatis
  • Trematosphaeria grisea (ранее Madurella grisea)
  • Exophiala jeanselmei
  • Medicopsis romeroi (ранее Pyrenochaeta romeroi)
  • Falciformispora senegalensis (ранее Leptosphaeria senegalensis)
  • Falciformispora thompkinsii
  • Curvularia lunata

Белые, бледно-желтые или неокрашенные гранулы:

  • Acremonium spp.
  • Fusarium spp.
  • Neotestudina rosatii
  • Aspergillus nidulans
  • Aspergillus flavus
  • Microsporum ferrugineum
  • Microsporum audouinii
  • Microsporum langeronii
  • Scedosporium apiospermum
  • Scedosporium boydii (ранее Pseudallescheria boydii)

Актиномицетома

Белые или желтоватые гранулы:

  • Nocardia brasiliensis
  • Nocardia otitidiscaviarum (ранее Nocardia caviae)
  • Actinomadura madurae
  • Pleurostomophora ochracea

Коричневые гранулы:

  • Streptomyces somaliensis

Красные или розовые гранулы:

  • Actinomadura pelletieri

Каковы клинические проявления мицетомы?

Инкубационный период от момента внедрения микроорганизма до верификации диагноза варьирует от нескольких месяцев до нескольких лет [2].

Клинические картины актиномицетомы и эумицетомы схожи. Тем не менее, актиномицетомы обычно протекают более агрессивно, вызывают выраженную деструкцию тканей и раньше приводят к инвазии в кости.

  • Заболевание манифестирует с появления локализованного отека или безболезненного инфильтрата на открытом участке тела; в двух третях случаев первичный очаг локализуется на стопе.
  • Температура кожи в очаге поражения обычно остается нормальной, часто наблюдается гиперпигментация.
  • Формируются множественные плотные узлы, которые со временем размягчаются и вскрываются с образованием свищей — спонтанно или при надавливании.
  • Отделяемое из свищевых ходов содержит характерные микроскопические гранулы (друзы).
  • Болевой синдром выражен слабо или вовсе отсутствует; боль нарастает лишь на поздних стадиях вследствие массивного повреждения подкожных структур или присоединения вторичной бактериальной инфекции.

Мицетома мало влияет на общее состояние пациента, лихорадка наблюдается редко [2].

Актиномицетома стопы и голени

Осложнения мицетомы

К осложнениям заболевания относятся:

  • Вторичная бактериальная инфекция
  • Грубая деформация конечности и выраженный отек
  • Анкилоз суставов и утрата функции конечности
  • Хроническая лимфедема
  • Атрофия нефункционирующей конечности (уменьшение мышечного объема и силы)
  • Хронический болевой синдром.

Развитие этих осложнений можно предотвратить путем ранней диагностики и своевременной этиотропной терапии [4].

Как диагностируется мицетома?

Диагноз можно заподозрить при наличии классической клинической триады:

  1. Безболезненное плотное подкожное образование;
  2. Множественные свищевые ходы;
  3. Гнойное или серозно-гнойное отделяемое, содержащее гранулы.

Дерматоскопия может оказаться полезной на ранних стадиях болезни, позволяя визуализировать зерна внутри очагов поражения кожи [5]. Гранулы представляют собой плотные скопления грибковых или бактериальных элементов, расположенных радиально (по типу лучей солнца).

Материал для микроскопии и культурального исследования получают следующими методами:

  • Выполнением небольшого надреза с экспрессией (выдавливанием) содержимого;
  • Аспирацией содержимого иглой со шприцем.

Цвет зерен позволяет сузить спектр предполагаемых возбудителей. Препараты гранул исследуют с гидроксидом калия (КОН-тест), а затем окрашивают по Граму и методом PAS (ШИК-реакция). При микроскопии:

  • Гранулы актиномицетов состоят из очень тонких переплетенных нитей (филаментов);
  • Гранулы истинных грибов (эумицетов) содержат более толстые, септированные и ветвящиеся нити мицелия.

Поскольку многие микроорганизмы растут медленно, посевы инкубируют при 25–30 °C и 37 °C в течение до 6 недель [1,6]. При затруднении в идентификации патогена применяются молекулярно-генетические методы, такие как полимеразная цепная реакция (ПЦР) [2].

Биопсия кожи позволяет обнаружить характерную гистопатологическую картину мицетомы.

Методы лучевой диагностики используются для оценки глубины инвазии патологического процесса [6]:

  • Обзорная рентгенография
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ)
  • Компьютерная томография (КТ)
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ).

Окрашивание гематоксилином и эозином: друзы при актиномикозе

Дифференциальный диагноз

Инфекционные заболевания:

Неинфекционные заболевания:

Лечение мицетомы

Спонтанного излечения мицетомы не происходит, терапия строго обязательна. Назначаются системные антибиотики (при актиномицетомах) или пероральные антимикотики (при эумицетомах) на протяжении многих недель, месяцев или даже лет. Структурные повреждения глубоких тканей (мышц, костей, суставов или сухожилий) нередко необратимы, в связи с чем может потребоваться хирургическое вмешательство (вплоть до ампутации) и восстановительная физиотерапия [1,2].

Актиномицетома (в монотерапии или в комбинациях):

Эумицетома (обычно применяется один препарат):

Прогноз

Несмотря на необходимость длительной терапии, при адекватно подобранной схеме лечения прогноз в целом благоприятный. Чем дольше протекала инфекция до начала лечения, тем выше вероятность развития инвалидизирующих осложнений и стойкой деформации тканей [4].

Литература

  1. Zijlstra E, van de Sande W, Welsh O, et al. Mycetoma: a unique neglected tropical disease. Lancet Infect Dis 2016; 16: 100–12. PubMed.
  2. Nenoff P, van de Sande W, Fahal A, et al. Eumycetoma and actinomycetoma – an update on causative agents, epidemiology, pathogenesis, diagnostics and therapy. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 29: 1873 – 83. DOI: 10.1111/jdv.13008. PubMed.
  3. Van de Sande W. Global burden of human mycetoma: A systematic review and meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis 2013; 7: e2550. DOI: 10.1371/journal.pntd.0002550. Journal.
  4. Wadal A, Elhassan T, Zein H, et al. Predictors of post-operative mycetoma recurrence using machine-learning algorithms: the mycetoma research center experience. PLoS Negl Trop Dis 2016; 10: e0005007. DOI: 10.1371/journal.pntd.0005007. Journal.
  5. Reis L, Lima B, Zillo F, et al. Dermoscopy assisting the diagnose of a mycetoma: case report and literature review. An Bras Dermatol 2014; 89: 832 – 3. DOI: 10.1590/abd1806-4841.20143008. PubMed Central.
  6. Van de Sande W, Fahal A, Goodfellow M, et al. Merits and pitfalls of currently used diagnostic tools in mycetoma. PLoS Negl Trop Dis 2014; 8(7): e2918. DOI: 10.1371/journal.pntd.0002918. Journal.

Материалы на DermNet

Дополнительные ресурсы

 

Книги по дерматологии