Что такое нокардиоз?

Нокардиоз — это редкая бактериальная инфекция, вызываемая несколькими видами бактерий из рода Nocardia. Эти бактерии обитают в почве и распространены по всему миру. Выделяют две основные клинические формы заболевания: диссеминированную и/или легочную инфекцию и кожную инфекцию.

Диссеминированный и/или легочный нокардиоз

Это наиболее распространенная форма нокардиоза, возбудителем которой чаще всего выступает N. asteroides. Заражение человека происходит при вдыхании микроорганизмов. Многие пациенты с диссеминированным и/или легочным нокардиозом страдают иммунодефицитом, обусловленным хроническими заболеваниями легких, ВИЧ-инфекцией или длительным приемом иммуносупрессивных препаратов. Заболевание обычно начинается в легких, но способно гематогенно распространяться в любые органы, чаще всего в головной мозг (с формированием абсцессов) и кожу (в 10–30% случаев).

Первичный кожный нокардиоз

Данная форма обычно вызывается N. brasiliensis и развивается преимущественно у лиц с сохранным иммунитетом. Бактерии проникают в организм через повреждения кожного покрова, например, при кошачьих царапинах или уколах шипами растений. Выделяют три клинических типа первичного кожного нокардиоза:

  1. Поверхностная инфекция кожи;
  2. Лимфокутанная инфекция (споротрихоидная форма);
  3. Мицетома (перейдите по ссылке для получения подробной информации).

Диссеминированный и/или легочный нокардиоз также может вторично поражать кожу; в этих случаях возбудителем чаще всего является N. asteroides. Напротив, первичное кожное поражение крайне редко диссеминирует с вовлечением легких, головного мозга и других внутренних органов.

В США ежегодно регистрируется от 500 до 1000 новых случаев нокардиоза. Заболеваемость в мире варьирует в зависимости от региона. Наибольшему риску заражения подвержены мужчины среднего возраста, занятые физическим трудом на открытом воздухе. Другие виды Nocardia вызывают заболевание реже: среди них N. farcinica, N. nova, N. transvalensis и N. pseudobrasiliensis.

Каковы клинические проявления нокардиоза?

Диссеминированный и/или легочный нокардиоз

Диссеминированный и/или легочный нокардиоз часто манифестирует лихорадкой, кашлем и болью в грудной клетке. При метастазировании инфекции в головной мозг могут появиться головная боль, заторможенность, спутанность сознания, судорожные припадки и внезапный очаговый неврологический дефицит (парезы, параличи).

Первичный кожный нокардиоз

При первичном кожном нокардиозе в анамнезе, как правило, отмечается травматизация кожи за несколько дней или месяцев до появления симптомов.

  • Поверхностная инфекция кожи: характеризуется формированием пустул, язв, абсцессов или развитием флегмоны (целлюлита). Возможно появление пиодермии (гнойных высыпаний с корками, заживающих через стадию изъязвления). Часто наблюдается лихорадка, при этом регионарные лимфатические узлы обычно интактны. Клинически данное состояние неотличимо от дерматозов, вызванных распространенными возбудителями, такими как Staphylococcus aureus. К более редким поверхностным поражениям относится первичная инфекция глаз — редкое осложнение после хирургии катаракты или лазерной коррекции зрения методом LASIK.
  • Лимфокутанная инфекция: встречается редко. В месте входных ворот инфекции формируется изъязвляющийся узел, после чего отмечается распространение воспаления с появлением пальпируемых подкожных узлов по ходу лимфатических сосудов. Из очагов может отделяться гнойный экссудат; регионарные лимфатические узлы могут быть увеличены и болезненны.

Как диагностируется нокардиоз?

Верификация диагноза может быть затруднена из-за медленного роста Nocardia на питательных средах. Серологические тесты на определение антител к Nocardia ненадежны и не производятся коммерчески. Современные методы диагностики включают:

  • Окрашивание мазков отделяемого или биоптатов кожи (биопсия кожи) по Граму и модифицированная окраска на кислотоустойчивые бактерии (метод Кинюна).
  • Бактериологическое исследование: рост культуры Nocardia в лаборатории может занять от 2 до 3 недель; биоматериал рекомендуется забирать повторно из нескольких анатомических зон.

Микроскопия препарата Nocardia с KOH

Культура Nocardia

Колонии Nocardia на агаре

Каково лечение нокардиоза?

Для предотвращения рецидивов необходима длительная системная антибиотикотерапия; рекомендуемая продолжительность приема препаратов составляет от 6 недель при локализованных кожных формах до 1 года при тяжелом диссеминированном процессе.

  • Препаратом выбора является триметоприм-сульфаметоксазол (TMP-SMZ, ко-тримоксазол).
  • Некоторые штаммы Nocardia обладают резистентностью к TMP-SMZ, в связи с чем определение индивидуальной чувствительности к антибактериальным препаратам имеет решающее значение.
  • Пациентам с тяжелым диссеминированным процессом требуется парентеральное введение антибиотиков резерва, таких как амикацин в комбинации с имипенемом.

При формировании абсцессов часто показано их хирургическое вскрытие, дренирование или иссечение.

Каков прогноз при нокардиозе?

При неосложненной легочной форме летальность достигает примерно 10%. Показатели смертности возрастают при диссеминации процесса или формировании абсцессов головного мозга, особенно у пациентов с сопутствующим иммунодефицитом. Первичный кожный нокардиоз редко приводит к летальному исходу, однако длительно текущая мицетома может приводить к выраженным деформациям и инвалидизации.

Литература

  • Saubolle MA, Sussland D. Nocardiosis: review of clinical and laboratory experience. J Clin Microbiol. 2003 Oct;41(10):4497–501. PubMed
  • CDC — Nocardiosis
  • Medscape Reference — Nocardiosis

Связанные темы на DermNet

 

Книги по дерматологии