Что такое гранулема?

Гранулема — это патоморфологический термин, обозначающий очаговое скопление гистиоцитов или эпителиоидных гистиоцитов в сочетании с многоядерными гигантскими клетками (слившимися макрофагами) и другими воспалительными клетками [1].

Что такое инородное тело?

Инородное тело — это любой живой или неживой материал, который иммунная система макроорганизма распознает как «чужеродный» и на который вырабатывает иммунный ответ.

Что такое гранулема инородного тела?

Гранулема инородного тела формируется в ответ на попадание в кожу экзогенного материала либо в ответ на модифицированные эндогенные структуры, которые иммунная система идентифицирует как антиген [3].

Кремниевая гранулема (силикогранулема)

Гранулема в области татуировки

Гранулема на введение бычьего коллагена

Как организм обычно избавляется от инородных тел?

Для элиминации чужеродных агентов организм запускает воспалительную реакцию. Нейтрофилы формируют первую линию защиты, пытаясь захватить и расщепить (фагоцитировать) инородный материал. Если этого ответа недостаточно для полной элиминации, активируются циркулирующие моноциты и локальные тканевые макрофаги, поглощающие частицы. Если инородное тело достаточно мало, эти клетки успешно удаляют его из ткани [1–3].

Если инородные частицы локализуются на поверхности кожи (например, детрит в ране), в фазе пролиферации заживления кератиноциты мигрируют вдоль соединительнотканного матрикса, состоящего из фибрина, фибронектина и коллагена V типа, механически отслаивая чужеродный материал от подлежащих тканей.

Кто подвержен развитию гранулем инородного тела?

Чаще всего инородные тела внедряются осознанно, например, при нанесении татуировок или введении косметических филлеров. Случайное травматическое проникновение минеральных частиц и металлов в кожу нередко встречается у рабочих строительной и тяжелой промышленности [3].

Что вызывает развитие гранулем инородных тел?

Гранулема инородного тела формируется, когда иммунная система не может переварить и разрушить чужеродный агент, что приводит к хроническому скоплению макрофагов и гистиоцитов. По мере того как макрофаги окружают и изолируют субстрат, часть из них сливается, образуя многоядерные гигантские клетки инородных тел. Т-лимфоциты и фибробласты также активно участвуют в этой воспалительной реакции [3].

Вещества, провоцирующие образование гранулем инородных тел, включают:

  • Углеродные пигменты при нанесении косметического татуажа, а также при промышленных травмах и огнестрельных ранениях;
  • Косметические филлеры: коллаген, силикон, парафин и гиалуроновая кислота;
  • Лекарственные препараты: взвеси для внутриочагового введения глюкокортикостероидов (ГКС), поливинилпирролидон (ПВП) и гидрохинон;
  • Минеральные и металлические частицы: гравий, диоксид кремния (силикаты), алюминий, цинк и никель;
  • Эндогенные субстанции: разорвавшиеся эпидермальные кисты (выход кератина), внедренные стержни волос, соли кальция (кальциноз кожи);
  • Прочие биотические и абиотические материалы: тальк, шипы кактусов, фрагменты стекла, неудаленные хирургические нити, занозы, натуральные и искусственные волосы.

Каковы клинические проявления гранулемы инородного тела?

Чаще всего гранулемы инородных тел проявляются эритематозными или красно-коричневыми папулами, узлами или инфильтративными бляшками, которые могут изъязвляться [2,3].

Типичные варианты течения гранулем инородных тел

Татуировки

Гранулемы при татуировках обычно ограничены зоной введения пигмента. Они представляют собой болезненные при пальпации эритематозные узлы. Также могут формироваться лихеноидные или экзематозные бляшки. Реакция обычно возникает вскоре после нанесения новой татуировки, хотя описаны случаи отсроченного развития гранулем вплоть до 17 лет с момента процедуры.

Инъекции бычьего коллагена

Реакции гиперчувствительности на бычий коллаген манифестируют индурацией и стойкой эритемой в зоне инъекции. Возможно развитие стерильных абсцессов, которые могут сохраняться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Силиконовые имплантаты и инъекции жидкого силикона

Силиконовые гранулемы могут формироваться в дерме при травматическом разрыве фиброзной капсулы силиконового имплантата. Крупные узлы, изъязвления и склероз тканей нарастают медленно, спустя месяцы или годы после травмы. Вследствие миграции силикона под действием силы тяжести узлы могут появляться на отдаленных участках тела.

Подкожное введение жидкого медицинского или технического силикона также способно приводить к формированию плотных подкожных узлов и индурированных либо изъязвленных бляшек.

Инъекции парафина

Введение парафина с целью контурной пластики молочных желез или полового члена может приводить к образованию плотных безболезненных узлов, индурированных язвенных бляшек и хронических абсцессов в зоне инъекции. Этот процесс известен как склерозирующая липогранулема или олеогранулема.

Внутриочаговые инъекции глюкокортикостероидов

Узел в месте внутриочагового введения ГКС может сформироваться вследствие неполного рассасывания кристаллической суспензии или неравномерного ее распределения в дерме.

Диоксид кремния (силикаты)

Папулы, узлы и плотные бляшки могут манифестировать внутри рубцовой ткани после травмы, сопровождавшейся загрязнением стеклом, песком или грунтом.

Алюминий

Алюминий попадает в организм в качестве адъюванта вакцин и средств для аллерген-специфической иммунотерапии. Гранулемы проявляются стойкими подкожными узелками через несколько месяцев после выполнения инъекции.

Цинк

Гранулемы — редкий побочный эффект цинк-содержащих препаратов инсулина. Они протекают под маской стерильных фурункулов, разрешающихся с формированием атрофических рубцов в месте инъекции.

Тальк

Тальк (гидратированный силикат магния) входит в состав многих присыпок и антибактериальных порошков. При попадании на открытые раневые поверхности он способен вызывать реакцию инородного тела. Тальковые гранулемы представляют собой эритематозные папулы или узлы, формирование которых может занимать годы. Типичные локализации: пупочная область у новорожденных, культи конечностей после ампутаций, места инъекций и паховые складки.

Хирургический шовный материал

Оставленный в тканях шовный материал может стать причиной воспаления операционной раны через несколько недель после вмешательства. Возможно формирование свищевого хода на поверхность кожи с феноменом прорезывания и отторжения лигатуры («выплевывание швов»). Шовный материал из натуральных волокон (например, кетгут) чаще вызывает такую реакцию, чем монофиламентный нейлон.

Шипы кактусов и иглы морских обитателей

Шипы кактусов провоцируют острую воспалительную реакцию с образованием сгруппированных куполообразных папул цвета нормальной кожи с черной точкой в центре. Подобные элементы типичны для кистей рук у лиц, собирающих плоды кактусов. Схожая клиническая картина наблюдается при травмах иглами морских ежей.

Каковы осложнения гранулемы инородного тела?

Осложнения включают в себя:

  • Изъязвление и вторичное абсцедирование;
  • Регионарную лимфаденопатию вследствие миграции частиц инородного тела по лимфатическим коллекторам;
  • Келоидные и гипертрофические рубцы, чаще наблюдаемые у пациентов с более темными фототипами кожи [2,3].

Как диагностируется гранулема инородного тела?

Для верификации диагноза обычно достаточно данных анамнеза и физикального осмотра. Дополнительные методы диагностики могут включать:

  • Биопсию кожи с патоморфологическим исследованием биоптата;
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ мягких тканей), особенно при гранулемах после введения филлеров, когда проведение эксцизионной биопсии нежелательно с косметической точки зрения;
  • Поляризационную микроскопию для выявления оптически анизотропных кристаллов кремния;
  • Оптическую когерентную томографию (ОКТ) и конфокальную лазерную сканирующую микроскопию татуировок (например, для оценки глубины залегания перед лазерной деструкцией) [2–4].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз включает другие гранулематозные процессы и тканевые реакции на экзогенные факторы (например, вросшие волосы могут вызывать псевдофолликулит зоны бороды). В дифференциально-диагностический ряд входят:

Методы лечения гранулемы инородного тела

Гранулемы инородного тела могут быть иссечены хирургически. Другие методы терапии зависят от этиологического фактора.

Татуировки

Золотым стандартом для удаления поверхностных пигментов татуировок являются неабляционные лазеры с модуляцией добротности (Q-switched). Также успешно применяются пикосекундные лазеры. При глубоком залегании гранулем может потребоваться хирургическое иссечение.

Для лечения гранулематозных реакций на татуировки в литературе описано применение топических глюкокортикоидов, внутриочаговых инъекций ГКС, топического такролимуса, имиквимода и ингибитора ФНО-альфа (этанерцепта).

Косметические наполнители (филлеры)

Гранулемы, обусловленные введением дермальных филлеров, лечат системными антибиотиками (включая макролиды и тетрациклины для эрадикации биопленок), системными глюкокортикостероидами и внутриочаговыми инъекциями триамцинолона. Описано применение инъекций фторурацила. При резистентности к консервативной терапии показано хирургическое удаление.

Другие медикаментозные подходы

В клинической практике для терапии персистирующих гранулем инородных тел также применяются:

Прогноз и исход заболевания

Естественное течение гранулематозной реакции варьирует в зависимости от триггерного агента. Гранулемы и стерильные абсцессы после инъекций бычьего коллагена зачастую самопроизвольно регрессируют в течение 1–2 лет [2–4]. Гранулемы, вызванные другими субстанциями (силикон, силикаты, парафин), могут персистировать на протяжении десятилетий.