Что такое паховая гранулема?

Паховая гранулема — это инфекция, передаваемая половым путем (ИППП), возбудителем которой является бактерия, ранее классифицировавшаяся как Calymmatobacterium granulomatosis, а в настоящее время отнесенная к роду Klebsiella под названием Klebsiella granulomatis.

Заболевание также известно как «донованоз» — в честь телец Донована, представляющих собой клеточные включения (скопления микроорганизмов в макрофагах), которые визуализируются при микроскопическом исследовании соскобов с очагов поражения кожи гениталий.

Насколько распространена паховая гранулема?

Паховая гранулема наиболее эндемична для тропических и субтропических регионов, таких как Папуа — Новая Гвинея, Южная Индия, Южная Африка, страны Карибского бассейна и Южная Америка. В Австралии заболевание преимущественно регистрировалось среди коренного населения (аборигенов и жителей островов Торресова пролива) в отдаленных северных районах. Успешная программа по элиминации инфекции была начата в Австралии в середине 1990-х годов. В странах с низким уровнем распространенности спорадические случаи практически всегда ассоциированы с зарубежными поездками. В Новой Зеландии и странах умеренного климата паховая гранулема встречается крайне редко.

Кто входит в группу риска?

В группу риска входят сексуально активные лица. Пик заболеваемости приходится на возраст от 20 до 40 лет. Возможна также вертикальная передача инфекции новорожденному во время родов при прохождении через родовые пути инфицированной матери. Небольшая часть случаев (в основном у детей) может быть обусловлена прямым неполовым контактом «кожа к коже». Бактерия Klebsiella granulomatis обладает относительно низкой контагиозностью, поэтому для развития клинических проявлений нередко требуются повторные контакты с источником инфекции.

Каковы признаки и симптомы паховой гранулемы?

Инкубационный период с момента инфицирования до появления первых симптомов вариабелен. В среднем он составляет около 50 дней, однако диапазон может варьировать от нескольких дней до одного года.

Первичным элементом обычно является плотная безболезненная папула или подкожный узел в месте внедрения возбудителя, который затем подвергается эрозированию или изъязвлению. Наиболее частая локализация высыпаний: половой член (венечная борозда, головка и крайняя плоть), вульва (малые половые губы и задняя спайка) и перианальная область (чаще поражается у мужчин).

Язвенно-вегетирующая форма

Язвенно-вегетирующая форма — наиболее типичный клинический вариант паховой гранулемы.

  • В месте инокуляции возникают единичные или множественные безболезненные плотные папулы и узлы (гранулемы).
  • Элементы быстро эрозируются с образованием мягких, безболезненных язв, которые легко кровоточат при малейшей травматизации.
  • В кожных складках очаги нередко приобретают линейную конфигурацию, напоминающую «порезы ножом».
  • Дно язвы покрыто сочной ярко-красной грануляционной тканью (цвета «сырого мяса»), а края четко очерчены, валикообразно приподняты или вывернуты наружу.

При отсутствии специфической терапии язвенные дефекты продолжают непрерывно увеличиваться в размерах.

Нодулярная (узелковая) форма

Встречается реже язвенно-вегетирующей и проявляется мягкими красными папулами и узлами, также содержащими грануляционную ткань.

Гипертрофическая (веррукозная) форма

Характеризуется массивными разрастаниями вегетирующей ткани, поверхность которых внешне может напоминать рельеф грецкого ореха.

Некротическая форма

Представлена глубокими язвенными дефектами с выраженным тканевым распадом и зловонным запахом.

Склеротическая (рубцовая) форма

Проявляется формированием обширных бляшек фиброзной и рубцовой ткани с выраженным стенозированием анатомических структур.

Каковы осложнения паховой гранулемы?

Инфекционный процесс может распространяться на паховую область, вызывая инфильтрацию подкожной клетчатки и изъязвление. Данное состояние называют «псевдобубоном» (в отличие от истинного бубона при нем отсутствует первичное поражение лимфатических узлов). К осложнениям хронического течения относятся профузные кровотечения, вторичная бактериальная суперинфекция, развитие лимфедемы (вплоть до элефантиаза/слоновости наружных гениталий) и грубые рубцовые деформации, приводящие к тяжелому разрушению анатомической архитектоники половых органов.

Паховая гранулема

Паховая гранулема

Фотографии предоставлены д-ром Shahbaz A. Janjua

Как диагностируется паховая гранулема?

В связи с полиморфизмом клинической картины и сходством с другими язвенными поражениями половых органов диагностика паховой гранулемы может представлять значительные трудности.

На ранних стадиях заболевание требует дифференциальной диагностики с мягким шанком (шанкроидом). На поздних стадиях процесс может напоминать венерическую лимфогранулему. Также необходимо исключать рак полового члена, рак вульвы, генитальный герпес и первичный/третичный сифилис.

Лабораторная верификация диагноза основывается на прямой световой микроскопии мазков-отпечатков или соскобов со дна язв, окрашенных по Романовскому-Гимзе, с целью обнаружения характерных телец Донована внутри крупных мононуклеаров (макрофагов), либо на гистологическом исследовании биоптата кожи. Бактериологический посев возбудителя крайне затруднен. Тесты амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР) в рутинной практике малодоступны, а серологические методы не обладают достаточной диагностической ценностью.

Каково лечение паховой гранулемы?

Основой терапии паховой гранулемы является системное применение антибиотиков. В регионах, где данная инфекция неэндемична, ведение пациента рекомендуется осуществлять совместно с врачом-дерматовенерологом или инфекционистом.

Препаратом первого выбора считается азитромицин в дозе 1 г перорально один раз в неделю в течение не менее 3 недель. Альтернативные схемы включают триметоприм/сульфаметоксазол, доксициклин, эритромицин; в резистентных или тяжелых случаях в качестве адъюванта парентерально подключают гентамицин. Антибактериальную терапию продолжают минимум 3 недели либо до полной эпителизации всех язвенных дефектов при условии адекватного клинического ответа.

Половые контакты исключаются до полного заживления всех элементов сыпи. Необходим контрольный осмотр для подтверждения ремиссии. Все половые партнеры пациента должны быть уведомлены и пройти клиническое обследование. Новорожденным, родившимся от матерей с активными генитальными проявлениями донованоза, показан курс профилактической антибиотикотерапии.

Обязателен комплексный скрининг на другие ИППП, в особенности на генитальный герпес, сифилис и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Легко кровоточащие язвы существенно повышают риск передачи ВИЧ-инфекции, при этом нередки случаи микст-инфекций.

Можно ли предотвратить заражение паховой гранулемой?

Как и в отношении других ИППП, снижению риска инфицирования способствуют методы безопасного секса: сокращение числа половых партнеров, отказ от случайных половых связей (особенно в эндемичных регионах) и барьерная контрацепция (презервативы).

При подозрении на инфицирование следует немедленно прекратить половые контакты и обратиться за консультацией к врачу-дерматовенерологу.