Что такое венерическая лимфогранулема?

Венерическая лимфогранулема (ВЛГ, болезнь Никола — Фавра) — это инфекция, передаваемая половым путем (ИППП), вызываемая специфическими инвазивными штаммами (сероварами L1, L2 и L3) бактерии Chlamydia trachomatis.

Более распространенная невирусная форма хламидийной инфекции, вызываемая другими сероварами C. trachomatis (широко известная как урогенитальный хламидиоз), поражает преимущественно слизистые оболочки в месте первичного проникновения, тогда как возбудители ВЛГ обладают выраженной тропностью к лимфоидной ткани и вызывают ее инвазивное поражение.

Насколько распространена венерическая лимфогранулема?

Исторически классическая ВЛГ регистрировалась преимущественно у гетеросексуальных лиц в эндемичных регионах (Западная и Южная Африка, Индия, Юго-Восточная Азия и страны Карибского бассейна). Однако в последние десятилетия зафиксированы вспышки ВЛГ среди мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), в странах Европы, Великобритании и США. В Новой Зеландии и ряде других стран заболевание все еще встречается относительно редко, однако на фоне глобальных вспышек среди МСМ отмечается рост локальной заболеваемости.

Кто входит в группу риска?

Риску заражения ВЛГ подвержены любые сексуально активные лица. Инфекция передается от человека к человеку при непосредственном контакте с высыпаниями, язвенными дефектами или другими очагами колонизации возбудителя.

Передача C. trachomatis происходит во время проникающих половых контактов (вагинальных, оральных или анальных), а также возможна при тесном соприкосновении кожа-к-коже и совместном использовании предметов личной гигиены или оборудования для ректального спринцевания.

Каковы признаки и симптомы венерической лимфогранулемы?

Инкубационный период после заражения составляет в среднем 10–14 дней, однако может варьировать в пределах от 3 дней до 6 недель.

Течение инфекции подразделяется на три стадии (периода).

Первичный период

В первичном периоде инфекции на коже или слизистых оболочках наружных половых органов появляются мелкие безболезненные папулы, пустулы или поверхностные эрозии и язвы. Первичный аффект носит транзиторный характер: очаги быстро спонтанно эпителизируются и исчезают. Часто они остаются незамеченными пациентом либо ошибочно принимаются за генитальный герпес.

На данной стадии инфицированные лица редко обращаются за специализированной медицинской помощью.

Вторичный период

Вторичный период манифестирует через 2–6 недель после появления первичного аффекта.

Характерно развитие болезненного воспаления регионарных лимфатических узлов (лимфаденита) в паховой области. В двух третях случаев поражение одностороннее, реже — двустороннее. Формируются бубоны (крупные воспалительные конгломераты лимфоузлов), которые могут распадаться с формированием свищей и выделением гноя. В 15–20% случаев выявляется так называемый «симптом желобка» (симптом канавки Грина) — разделение конгломерата увеличенных лимфатических узлов паховой связкой. У большинства мужчин заболевание диагностируется именно на этом этапе. У женщин клиническая картина часто менее специфична и проявляется тазовыми болями и болями в пояснице.

При рецептивных анальных контактах (чаще всего у МСМ) заболевание проявляется клиникой острого проктита или проктоколита:

  • Боль в области ануса и прямой кишки
  • Слизисто-гнойные или кровянистые выделения из прямой кишки
  • Ректальные кровотечения
  • Тенезмы (болезненные ложные позывы к дефекации)
  • Запоры.

Такая симптоматика нередко ошибочно расценивается как проявление язвенного колита или болезни Крона.

К общим симптомам вторичного периода относятся недомогание, лихорадка, озноб, артралгии, миалгии и рвота.

Третичный (поздний) период

Длительно персистирующая нелеченая инфекция с глубоким хроническим воспалением может приводить к инвалидизирующим осложнениям:

  • Хронические свищи и абсцессы
  • Стриктуры (рубцовые сужения) прямой кишки
  • Лимфатическая обструкция (лимфостаз)
  • Выраженный генитальный отек и слоновость (эстиомен)
  • Синдром «замороженного таза» (рубцово-спаечный процесс в малом тазу)
  • Бесплодие
  • Тяжелая деформация наружных половых органов.

Диагностика и лечение венерической лимфогранулемы

Лабораторная диагностика

У пациентов (особенно МСМ) с аноректальной симптоматикой, подозрительной на ВЛГ, показано взятие мазка из пораженного очага для выявления ДНК C. trachomatis методом амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР/МАНК). При положительном результате проводится дополнительное генотипирование для подтверждения специфических для ВЛГ сероваров. Забор и маршрутизацию биоматериала рекомендуется согласовывать с врачом-дерматовенерологом, клиническим микробиологом или инфекционистом.

Необходимо провести комплексный скрининг на другие ИППП с учетом их серологических окон. Особое внимание следует уделить обследованию пациентов группы риска на сифилис, вирусный гепатит C и ВИЧ-инфекцию в связи с высокой частотой коинфицирования.

Терапия

Лечение ВЛГ основывается на применении системных антибиотиков, цель которых — полная санация от возбудителя и предотвращение необратимого рубцевания тканей. Стандартом терапии является пероральный прием доксициклина или эритромицина продолжительностью не менее 3 недель. В качестве альтернативной схемы для улучшения комплаентности может применяться азитромицин. Устойчивость к доксициклину регистрируется крайне редко; препаратом резерва при непереносимости или резистентности является моксифлоксацин. При напряженных флюктуирующих бубонах может выполняться их пункционная аспирация (но не открытое рассечение во избежание образования длительно незаживающих свищей). В поздних стадиях может потребоваться хирургическое лечение (пластика ректальных стриктур, иссечение свищевых ходов).

При наличии клинической картины проктита (часто у МСМ) эмпирическая антибактериальная терапия должна дополнительно перекрывать других частых возбудителей проктита, включая вирус простого герпеса и гонококковую инфекцию (гонорею). Рекомендуется консультация дерматовенеролога. Половые партнеры пациента подлежат обязательному уведомлению, обследованию и превентивному лечению.

Клинический и лабораторный контроль осуществляется до полного разрешения симптомов и микробиологического излечения. До завершения курса терапии и подтверждения эрадикации пациенту необходимо строго воздерживаться от половых контактов.

Профилактика

Как и при других ИППП, первичная профилактика ВЛГ заключается в культуре безопасного секса: использовании барьерной контрацепции (презервативов), ограничении числа половых партнеров и отказе от незащищенных контактов в группах высокого риска.

При возникновении подозрительных симптомов следует немедленно прекратить половые контакты и обратиться к врачу-дерматовенерологу или в специализированный кожно-венерологический диспансер.

Литература

  • Zenilman JM. Lymphogranuloma venereum. UpToDate. Updated Dec 2017. Available at: www.uptodate.com/contents/lymphogranuloma-venereum (accessed 17 September, 2019).
  • Edwards L, Lynch PJ (eds). Genital dermatology atlas, 2nd edn. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2011.
  • Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE, et al (eds). Sexually transmitted diseases, 4th edn. New York: McGraw-Hill, 2008.
  • White J, O'Farrell N, Daniels D; British Association for Sexual Health and HIV. 2013 UK National Guideline for the management of lymphogranuloma venereum: Clinical Effectiveness Group of the British Association for Sexual Health and HIV (CEG/BASHH) Guideline development group. Int J STD AIDS 2013; 24: 593–601. DOI: 10.1177/0956462413482811. Journal

Материалы DermNet

Внешние ресурсы