Что такое гонорея?

Гонорея — это инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Neisseria gonorrhoeae (гонококк). Наиболее частыми локализациями инфекции являются слизистые оболочки мочеиспускательного канала (уретры), цервикального канала (эндоцервикса), прямой кишки, ротоглотки и конъюнктивы. Гонорея относится к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП). При инфицировании матери гонококк может передаваться новорожденному во время родов через естественные родовые пути, вызывая специфический конъюнктивит (бленнорею новорожденных).

Кто входит в группу риска?

Основную группу риска составляют сексуально активные лица, вступающие в контакты без использования барьерных методов контрацепции.

Безопасный секс предполагает регулярное и правильное использование презервативов или латексных салфеток при любых формах половых контактов (вагинальных, оральных или анальных).

Каковы признаки и симптомы гонореи?

Инкубационный период в среднем составляет от двух до семи дней.

Гонорея протекает бессимптомно у 10–15% мужчин и почти у 80% женщин.

Клинические проявления локализованной гонореи существенно различаются у мужчин и женщин.

Симптомы у мужчин

  • Болезненность и резь при мочеиспускании (дизурия);
  • Выделения из уретры (часто обильные, слизисто-гнойные или гнойные);
  • Дискомфорт, отек и боли в области мошонки, обусловленные эпидидимоорхитом;
  • Дискомфорт, зуд и выделения из анального канала при развитии проктита.

Симптомы у женщин

  • Увеличение объема и изменение характера влагалищных выделений;
  • Боли внизу живота, которые могут указывать на воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ);
  • Дизурия (болезненное мочеиспускание);
  • Болезненность и отек в области парауретральных желез (желез Скина) и бартолиновых желез;
  • Дискомфорт и гнойные выделения из прямой кишки при проктите.

Поражение ротоглотки (гонококковый фарингит) встречается все чаще, особенно среди мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), и в подавляющем большинстве случаев протекает бессимптомно.

Что такое диссеминированная гонококковая инфекция?

Осложнения гонореи развиваются при несвоевременной диагностике и отсутствии лечения. Это характерно для бессимптомных форм заболевания или при затрудненном доступе к медицинской помощи.

Восходящая инфекция у женщин

Восходящая инфекция у женщин приводит к воспалительным заболеваниям органов малого таза (эндометриту, сальпингиту, тубоовариальному абсцессу). Образование рубцовых сращений и спаечного процесса в маточных трубах может приводить к хронической тазовой боли, эктопической (внематочной) беременности и трубному бесплодию.

Восходящая инфекция у мужчин

У мужчин распространение инфекции может вызывать болезненное воспаление придатков яичка и самих яичек (эпидидимоорхит), что угрожает нарушением сперматогенеза.

Беременность и неонатальная инфекция

Гонококковая инфекция во время беременности сопряжена с рисками самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов и послеродового эндометрита. Вертикальная передача возбудителя от матери ребенку вызывает гонококковый конъюнктивит новорожденных и, в редких случаях, бактериальный сепсис.

Поражение конъюнктивы

У взрослых конъюнктивит развивается реже, как правило, в результате аутоинокуляции (заноса инфекции руками с гениталий). Гонококковое поражение глаз способно вызывать изъязвление роговицы, рубцевание и стойкую потерю зрения вплоть до слепоты.

Диссеминированная гонококковая инфекция (ДГИ)

ДГИ возникает в результате гематогенного распространения бактерий в суставы и другие ткани. Она регистрируется у 0,5–3% инфицированных пациентов. Клинический симптомокомплекс включает:

  • Теносиновит;
  • Специфические кожные высыпания;
  • Полиартралгии, олигоартралгии или септический гнойный артрит;
  • Общеинтоксикационный синдром (лихорадка, озноб, недомогание).

Факторами риска диссеминации процесса являются недавняя менструация, дефицит компонентов комплемента, системная красная волчанка, а также вирулентные особенности конкретных штаммов бактерии (например, изоформа порина PorB1A наружной мембраны).

К крайне редким тяжелым осложнениям генерализованной инфекции относятся менингит, эндокардит, остеомиелит и вторичный васкулит.

Каковы кожные проявления гонореи?

Хотя гонококк тропен к слизистым оболочкам, при диссеминации он поражает и кожные покровы. Экзантема наблюдается у большинства пациентов с диссеминированной гонококковой инфекцией. Элементы сыпи обычно располагаются на коже туловища, дистальных отделов конечностей, включая ладони и подошвы; лицо, волосистая часть головы и полость рта, как правило, остаются интактными.

Морфологически первичные элементы представлены эритематозными пятнами, папулами, пустулами и геморрагическими везикулами (нередко с формированием микроабсцессов). Реже выявляются очаги по типу узловатой эритемы, крапивницы или многоформной эритемы.

 

 

 

Как диагностируется гонорея?

Выбор диагностического метода зависит от клинической картины и оснащенности лаборатории.

Микроскопическое исследование

Микроскопия мазка с окраской по Граму и обнаружением грамотрицательных диплококков внутри нейтрофилов обладает высокой диагностической ценностью у мужчин с клиникой уретрита (чувствительность 90–95%) и рекомендована при симптомах проктита. Метод не рекомендован для изолированной диагностики у женщин (ввиду низкой чувствительности 20–50% при исследовании цервикальных и уретральных мазков) и при фарингеальной локализации процесса.

Микроскопия гонококка: окраска по Граму

Культуральное исследование (посев)

Бактериологический метод включает забор биоматериала из предполагаемых очагов (цервикальный канал, уретра, прямая кишка, ротоглотка) с последующим посевом на селективные питательные среды. Neisseria gonorrhoeae требует особых условий культивирования (атмосфера, обогащенная CO2) и максимально быстрой доставки в лабораторию для сохранения жизнеспособности микроорганизма. Главное преимущество посева — возможность постановки антибиотикограммы (определения чувствительности к антибактериальным препаратам), что критически важно в условиях глобального роста резистентности возбудителя к антибиотикам.

Молекулярно-биологические методы (МАНК / ПЦР)

Методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК/ПЦР) являются «золотым стандартом» современной диагностики:

  • У женщин одинаково высокой диагностической информативностью обладают образцы отделяемого влагалища и шейки матки;
  • У мужчин предпочтительно исследование первой порции свободно выпущенной мочи. Соскобы из прямой кишки и ротоглотки исследуются в зависимости от анамнеза половых контактов;
  • МАНК обладают высочайшей специфичностью и чувствительностью и часто проводятся в рамках мультиплексных панелей на несколько ИППП одновременно (например, в сочетании с хламидиозом и трихомониазом);
  • Возможен самостоятельный забор материала пациентом, а результат выдается значительно быстрее, чем при культуральном методе;
  • Стандартные МАНК, как правило, не предоставляют информации о чувствительности конкретного штамма к антибиотикам.

Каково лечение гонореи?

Терапия неосложненной гонореи должна начинаться незамедлительно для предупреждения хронизации и развития осложнений. В соответствии с международными рекомендациями схемой первого выбора является комбинация: цефтриаксон 500 мг внутримышечно однократно в сочетании с азитромицином 1 г перорально (согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ стандартом монотерапии неосложненного гонококкового уретрита/цервицита является цефтриаксон в дозе 500 мг или 1 г в/м однократно). Назначение комбинированных режимов призвано предотвратить селекцию резистентных штаммов и купировать вероятную сопутствующую хламидийную инфекцию.

Половые контакты исключаются до полного завершения курса лечения, регресса клинических проявлений и получения отрицательных контрольных тестов у пациента и всех его недавних половых партнеров.

При восходящих и осложненных формах инфекции (ВЗОМТ, эпидидимит) требуется назначение комплексных пролонгированных схем антибиотикотерапии в соответствии с утвержденными национальными клиническими протоколами.

Все пациенты с установленным диагнозом гонореи подлежат обязательному скринингу на другие ИППП (включая ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты B и C) для исключения микст-инфекций.

Как предотвратить заболевание?

Своевременное выявление и превентивное лечение половых партнеров, а также обязательное использование барьерных методов защиты (презервативов) являются ключевыми факторами контроля распространения гонококковой инфекции в популяции.

Постконтактная профилактика с приемом доксициклина (DoxyPEP) в течение 72 часов после незащищенного полового контакта доказала свою эффективность, снижая заболеваемость гонореей, сифилисом и хламидиозом среди мужчин, практикующих секс с мужчинами, на две трети.