Что такое трихомониаз?

Трихомониаз — это инфекция, передаваемая половым путем (ИППП), вызываемая простейшим одноклеточным паразитом Trichomonas vaginalis (влагалищная трихомонада).

Кто заражается трихомониазом?

Трихомониаз является самой распространенной невирусной инфекцией, передаваемой половым путем, во всем мире. Женщина может заразиться трихомониазом как от инфицированного мужчины, так и от женщины, тогда как мужчины обычно заражаются от женщин. Также возможна вертикальная передача инфекции от матери ребенку в родах.

Клинически выраженный трихомониаз гораздо чаще регистрируется у женщин, чем у мужчин. В США:

  • Зарегистрированная частота бессимптомного носительства у женщин составляет от 1,3% до 13,3%.
  • Распространенность трихомониаза значительно выше среди небелого населения.
  • У женщин с клиническими симптомами, сопутствующими ИППП или находящихся в учреждениях высокого риска (например, в исправительных учреждениях) распространенность достигает 5–29%.
  • Более высокая частота выявления регистрируется при использовании методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК / ПЦР) по сравнению с другими методами диагностики.
  • Инфекция, вызванная T. vaginalis, чаще всего поражает женщин в возрасте 21–22 лет и 48–51 года.
  • Общая распространенность трихомониаза среди мужчин составляет около 3,7%, достигая пика в 5,7% в возрастной группе 40–49 лет.
  • T. vaginalis выявляется у 30–70% постоянных половых партнеров-мужчин инфицированных женщин.

Небольшие исследования в Новой Зеландии показывают распространенность 2,2% среди женщин репродуктивного возраста.

Каковы клинические проявления трихомониаза?

Инкубационный период трихомониаза обычно составляет от 4 до 28 дней. T. vaginalis первично поражает плоский эпителий влагалища, уретры и парауретральных желез (желез Скене). Инфицирование шейки матки, мочевого пузыря, предстательной железы и бартолиновых желез встречается реже.

В таблице ниже приведены клинические особенности течения трихомониаза у мужчин и женщин.

Таблица. Клинические особенности трихомониаза

Женщины

Мужчины

Длительность инфекции
  • Бессимптомное носительство может продолжаться месяцами или годами.
  • Возможна спонтанная элиминация возбудителя.
  • Инфекция нередко носит кратковременный характер (до 10 дней), однако может персистировать в течение многих месяцев.

Бессимптомное течение
  • 10–50%
  • 15–75%

Симптомы и признаки
  • Часто наблюдаются обильные, жидкие, серозно-гнойные выделения из влагалища с неприятным запахом.
  • Классические желто-зеленые пенистые зловонные выделения отмечаются в 10–30% случаев.
  • Нередко присутствуют вульвовагинальный зуд, жжение, диспареуния (болезненность при половом акте), контактные кровянистые выделения, симптомы уретрита/цистита (учащенное болезненное мочеиспускание), слизисто-гнойные выделения из уретры и боли внизу живота.
  • Объективные признаки включают эритему и отек вульвы, скопление выделений в заднем своде, повышение pH влагалищного секрета (> 4,5), а также точечные геморрагии слизистой оболочки шейки матки («клубничный цервикс» или colpitis macularis).
  • Уретрит, сопровождающийся зудом, раздражением в мочеиспускательном канале, скудными слизистыми выделениями или легким жжением после мочеиспускания или семяизвержения.
  • На долю трихомониаза приходится до 11% всех случаев негонококкового уретрита у мужчин.
  • Клинические симптомы нередко самопроизвольно регрессируют в течение нескольких недель даже без лечения.

Осложнения
  • Трихомониаз существенно повышает восприимчивость к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) и увеличивает риск его передачи.
  • Ассоциирован с повышенным риском инфекционных осложнений после гистерэктомии, трубно-перитонеального бесплодия и рака шейки матки.
  • При беременности повышает риск преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов и рождения маловесных детей.
  • Увеличивает риск инфицирования и передачи ВИЧ, может осложняться простатитом, баланопоститом, эпидидимитом и снижением подвижности сперматозоидов.

Вертикальная передача
  • У новорожденных трихомониаз может вызывать лихорадку, респираторный дистресс, инфекции мочевыводящих путей и вульвовагинит.
  • По мере метаболизма и снижения материнских эстрогенов в организме новорожденной девочки часто наступает спонтанное излечение.
  • Не применимо

Какие объективные признаки характерны для трихомониаза?

Симптом «клубничного цервикса» (точечные петехиальные кровоизлияния на шейке матки, напоминающие поверхность клубники), который выявляется примерно у 2% женщин при кольпоскопии, является высокоспецифичным признаком трихомониаза. Большинство остальных признаков неспецифичны. Влагалищный pH при трихомониазе обычно превышает 4,5.

Как диагностируется трихомониаз?

Основными методами верификации диагноза являются:

Микроскопия нативного мазка и окрашенных препаратов

Микроскопия нативного препарата предполагает нанесение капли влагалищных выделений на предметное стекло с добавлением изотонического раствора хлорида натрия.

  • Препарат исследуют немедленно в темном поле или фазово-контрастном микроскопе.
  • Подвижные трофозоиты T. vaginalis сохраняют подвижность в течение первых 10–20 минут после взятия биоматериала.
  • Большое количество лейкоцитов свидетельствует о выраженном воспалительном процессе.
  • Чувствительность нативного мазка составляет около 60–70% по сравнению с культуральным методом.
  • Флуоресцентная микроскопия с окраской акридиновым оранжевым обладает большей чувствительностью, но редко применяется рутинно.

Культуральное исследование (посев) на Trichomonas vaginalis

Материалом для посева служит соскоб из уретры у мужчин или мазок из заднего свода влагалища у женщин. Выделение чистой культуры у мужчин представляет большие сложности, часты ложноотрицательные результаты. Точность диагностики у мужчин повышается при одновременном исследовании уретрального соскоба и осадка первой порции мочи.

Широко распространенные тест-системы (например, среда InPouch® TV) обладают чувствительностью около 80%, результат оценивают через 3–5 дней. Специализированные жидкие среды (среда Даймонда) обеспечивают чувствительность и специфичность свыше 95%, но результат требует инкубации до 7 дней.

Молекулярно-биологические методы (МАНК / ПЦР)

  • Методы амплификации нуклеиновых кислот позволяют выявлять ДНК или РНК T. vaginalis в моче, влагалищных или цервикальных мазках.
  • Существуют как монотесты для обнаружения исключительно T. vaginalis, так и комплексные мультиплексные панели для одновременного скрининга на Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis и Mycoplasma genitalium.
  • МАНК (ПЦР) обладают наивысшей аналитической точностью: чувствительность и специфичность достигают 95–100%.

Экспресс-тесты на основе антигенов и ДНК-гибридизации

Иммунохроматографические экспресс-тесты (Point-of-Care) позволяют диагностировать трихомониаз непосредственно у постели больного.

  • Результат доступен в течение 10–60 минут.
  • Чувствительность и специфичность варьируют в зависимости от тест-системы.
  • Тесты актуальны для скрининга в эндемичных регионах и труднодоступных популяциях.

Цитологическое исследование (мазок по Папаниколау)

Цитологический мазок шейки матки (как традиционный Пап-тест, так и жидкостная цитология) не может служить методом скрининга на трихомониаз. При случайном обнаружении трихомонад в цитологическом заключении диагноз обязательно должен быть подтвержден более точным методом — МАНК (ПЦР) или культуральным исследованием.

Традиционный мазок по Папаниколау дает относительно высокий процент ложноположительных результатов, тогда как жидкостная цитология обладает более высокой специфичностью.

Как лечится трихомониаз?

Препаратом первого выбора является системный антибактериальный и антипротозойный препарат метронидазол, который безопасен для применения во время беременности и лактации. Тинидазол или орнидазол служат равноценной альтернативой для мужчин, а также небеременных и некормящих женщин.

  • Обязательному одновременному лечению подлежат все постоянные половые партнеры вне зависимости от наличия клинической симптоматики и результатов первичных тестов, особенно если у мужчин исследовался только культуральный мазок.
  • Пациентам рекомендуется воздерживаться от половых контактов до полного завершения терапевтического курса обоими партнерами и исчезновения клинических признаков (в среднем около 7 дней).
  • Пациентам с трихомониазом показан полный скрининг на другие ИППП в связи с высокой вероятностью микст-инфекций.

Устойчивость к метронидазолу и другим 5-нитроимидазолам регистрируется примерно у 5% клинических изолятов T. vaginalis.

  • При неэффективности стандартной схемы в первую очередь применяют терапию высокими дозами нитроимидазолов.
  • При истинной резистентности или тяжелой аллергии используются альтернативные интравагинальные средства: паромомицин, фуразолидон, ацетарсол или ноноксинол-9.

Системные 5-нитроимидазолы обеспечивают уровень этиологического излечения более 90%. Использование исключительно местных (интравагинальных) форм не рекомендуется, так как они демонстрируют эффективность лишь около 50% и не санируют экстравагинальные очаги (уретру и железы Скене). Спонтанная элиминация паразита отмечается в 20–25% случаев.

Как предотвратить трихомониаз?

Как и в отношении других ИППП, риск инфицирования трихомониазом снижается при соблюдении правил безопасного секса: ограничение числа сексуальных партнеров, регулярное использование барьерной контрацепции (презервативов) и исключение половых контактов с нелечеными половыми партнерами.

При появлении признаков урогенитальной инфекции необходимо немедленно прекратить половые контакты и обратиться на прием к врачу-дерматовенерологу, гинекологу или урологу.

Литература

  • New Zealand Sexual Health Society. NZSHS STI Management Guidelines for use in primary care 2017: Trichomonas. Available at: www.nzshs.org/guidelines (accessed 23 September 2019)
  • Sherrard J, Ison C, Moody J, Wainwright E, Wilson J, Sullivan A. United Kingdom National Guideline on the Management of Trichomonas vaginalis 2014. Int J STD AIDS 2014; 25: 541–9. DOI: 10.1177/0956462414525947. Journal
  • Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE, et al (eds). Sexually transmitted diseases, 4th edn. New York: McGraw-Hill, 2008.
  • Sobel JD, Mitchell C. Trichomoniasis. UpToDate. Updated January 2018. Available at: www.uptodate.com/contents/trichomoniasis (accessed 23 September 2019).

Материалы DermNet

Дополнительные ресурсы

Книги по дерматологии