Что такое гранулематозный дерматит?

Термином «гранулематозный дерматит» обозначают ряд кожных заболеваний, объединенных характерной гистологической картиной:

Интерстициальный гранулематозный дерматит

Интерстициальный гранулематозный дерматит — это редкое заболевание кожи, характеризующееся специфическим паттерном гранулематозного воспаления.

Классическое оригинальное клиническое описание интерстициального гранулематозного дерматита представляло собой линейные эритематозные пальпируемые тяжи на боковых поверхностях туловища, получившие название «симптом веревки» (rope sign). Однако с тех пор были описаны различные варианты высыпаний с аналогичной гистологической картиной.

Каковы клинические признаки интерстициального гранулематозного дерматита?

Клинические проявления интерстициального гранулематозного дерматита вариабельны:

  • Красные пятна или очаги цвета нормальной кожи, папулы и бляшки.
  • Форма очагов поражения может быть округлой, кольцевидной (аннулярной) или шнуровидной (в виде тяжей).
  • Течение высыпаний волнообразное: размеры и очертания элементов могут изменяться на протяжении от нескольких дней до месяцев.
  • Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют, однако некоторые пациенты отмечают умеренный зуд или чувство жжения.
  • Очаги склонны к симметричному расположению на туловище, но могут вовлекаться и проксимальные отделы конечностей.
  • Заболевание чаще всего поражает женщин среднего возраста.
  • Многие пациенты одновременно страдают аутоиммунными заболеваниями.

Интерстициальный гранулематозный дерматит 

Интерстициальный гранулематозный дерматит 

Интерстициальный гранулематозный дерматит 

Как диагностируется интерстициальный гранулематозный дерматит?

Диагноз интерстициального гранулематозного дерматита верифицируется патоморфологом при исследовании биоптата кожи. К характерным гистологическим признакам интерстициального гранулематозного дерматита относятся:

  • Плотный гистиоцитарный инфильтрат в ретикулярном (глубоком) слое дермы.
  • Скудное количество нейтрофилов и эозинофилов.
  • Периваскулярные и интерстициальные лимфоциты.
  • Интерстициальные гистиоциты (расположенные между коллагеновыми пучками) или палисадообразные гистиоциты (выстроенные перпендикулярно фрагментированному центральному коллагену).
  • Очаговая дегенерация коллагена, которая может быть окружена оптически пустыми пространствами («симптом плавающих островков» / floating sign).
  • Единичные гигантские клетки.

Сравнение интерстициального гранулематозного дерматита и кольцевидной гранулемы

Кольцевидная гранулема (granuloma annulare) и интерстициальный гранулематозный дерматит могут иметь сходные клинические и гистологические черты. Кольцевидная гранулема также проявляется папулами и бляшками, однако они преимущественно локализуются на тыльной поверхности кистей или стоп, тогда как для интерстициального гранулематозного дерматита более типично поражение туловища. Кроме того, кольцевидная гранулема реже ассоциирована с системными аутоиммунными заболеваниями.

Характерные гистологические признаки кольцевидной гранулемы:

  • Локализация гистиоцитов в верхних слоях дермы.
  • Редкие нейтрофилы и эозинофилы или их полное отсутствие.
  • Обилие муцина [1].

Палисадный нейтрофильный гранулематозный дерматит

Палисадный нейтрофильный гранулематозный дерматит впервые был описан в виде покрытых корками папул с пупковидным вдавлением в области локтей у пациентов с ревматоидным артритом (гранулема Винкельмана) и эозинофильным гранулематозом с полиангиитом (синдромом Черджа — Стросс).

В дальнейшем были описаны различные варианты сыпи с аналогичной гистологической картиной, включая кольцевидные бляшки на туловище. Элементы сыпи нередко болезненны при пальпации и могут изъязвляться.

Как диагностируется палисадный нейтрофильный гранулематозный дерматит?

Палисадный нейтрофильный гранулематозный дерматит диагностируется на основании биопсии кожи. К его характерным патоморфологическим особенностям относятся:

  • Выраженная нейтрофильная инфильтрация с лейкоцитоклазией (ядерным детритом / «ядерной пылью»).
  • Интерстициальный гистиоцитарный инфильтрат.
  • Дегенерация коллагена.
  • Признаки лейкоцитокластического васкулита.
  • Вариабельная гистологическая картина в зависимости от стадии развития сыпи.

Выявляемые палисадные гранулемы также описываются как миниатюрные «гранулемы Черджа — Стросс» или «фигуры пламени» (flame figures), представляющие собой очаги дегенерированного коллагена, окруженные скоплениями эозинофилов и напоминающие языки пламени. «Фигуры пламени» также встречаются при гистологическом исследовании синдрома Уэллса.

С какими заболеваниями ассоциирован гранулематозный дерматит?

Ряд соматических патологий возникает в тесной связи с интерстициальным гранулематозным дерматитом. Данные об ассоциациях палисадного нейтрофильного гранулематозного дерматита менее обширны.

Аутоиммунные заболевания

Обе формы гранулематозного дерматита нередко развиваются у лиц с системными аутоиммунными расстройствами, что указывает на вероятное участие иммунокомплексных механизмов в патогенезе [2]. Заболевание ассоциировано со следующими состояниями:

  • Ревматоидный и неревматоидный артрит — наиболее частая ассоциация; характерно симметричное поражение суставов кистей, лучезапястных, локтевых и плечевых суставов. Артрит (воспаление суставов) или артралгии (боли в суставах) могут предшествовать кожным элементам, сопутствовать им или возникать спустя годы после дебюта сыпи примерно у 50% описанных случаев интерстициального гранулематозного дерматита [3].
  • Системная красная волчанка (СКВ).
  • Первичный антифосфолипидный синдром.
  • Синдром Черджа — Стросс (эозинофильный гранулематоз с полиангиитом).
  • Аутоиммунный тиреоидит.
  • Витилиго.

В литературном обзоре 15 случаев интерстициального гранулематозного дерматита среди циркулирующих аутоантител в крови определялись: ревматоидный фактор (РФ), антинуклеарный фактор (АНФ / ANA), антитела к тиреоглобулину, антитела к гистонам SS-A, к ДНК-гистонам и антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA) [4].

Злокачественные новообразования

Описаны случаи ассоциации интерстициального гранулематозного дерматита со злокачественными новообразованиями. В одном клиническом случае регресс кожных очагов произошел после радикального лечения рака легкого [5]. Зарегистрированы редкие случаи связи дерматита с лейкозом [6], лимфомой, раком молочной железы, плоскоклеточным раком гортаноглотки и неоплазиями эндометрия.

Как лечится гранулематозный дерматит?

Для гранулематозного дерматита типично волнообразное течение со спонтанными обострениями и ремиссиями. Терапевтический эффект описан при использовании следующих средств:

В одном клиническом случае, развившемся на фоне СКВ, наблюдался быстрый и выраженный ответ на системные глюкокортикостероиды через 15 дней терапии [2].

Несмотря на то, что ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (ингибиторы ФНО-α) способны индуцировать интерстициальный гранулематозный дерматит [7], препарат этанерцепт успешно применялся при ИГД, ассоциированном с ревматоидным артритом, что привело к полному регрессу кожных элементов и купированию суставного синдрома [8].

Интерстициальная гранулематозная лекарственная реакция

Интерстициальный гранулематозный дерматит, спровоцированный приемом лекарственных средств, классифицируется как интерстициальная гранулематозная лекарственная реакция (токсикодермия). Она рассматривается как самостоятельная клинико-морфологическая форма. Клинически проявляется кольцевидными бляшками и узлами на туловище, верхних конечностях, медиальной поверхности бедер и в области кожных складок. Сыпь полностью регрессирует после отмены причинного медикамента.

Как диагностируется интерстициальная гранулематозная лекарственная реакция?

Диагноз верифицируется с помощью биопсии кожи. К характерным гистологическим особенностям лекарственной формы относятся:

  • Вакуольная дистрофия базального слоя эпидермиса.
  • Лихеноидные изменения со скоплением эозинофилов.
  • Отсутствие нейтрофилов.
  • В ряде случаев — формирование палисадообразных гранулем, ассоциированных с некрозом коллагена и «симптомом плавающих островков» (floating sign).

К лекарственным препаратам, способным индуцировать интерстициальную гранулематозную реакцию, относятся:

Список литературы

  1. García-Rabasco A, Esteve-Martínez A, Zaragoza-Ninet V, Sánchez-Carazo JL, Alegre-de-Miquel V. Interstitial Granulomatous Dermatitis in a Patient With Lupus Erythematosus. Am J Dermatopathol 2011; 33(8):871–2. Journal
  2. Blaise S, Salameire D, Carpentier PH. Interstitial granulomatous dermatitis: a misdiagnosed cutaneous form of systemic lupus erythematosus? Clin Exp Dermatol 2008; 33: 712–4. PubMed
  3. Peroni A, Colato C, Schena D, Gisondi P, Girolomoni G. Interstitial granulomatous dermatitis: a distinct clinical entity with characteristic histological and clinical pattern. Br J Dermatol. 2012; 66(4):775–83. PubMed
  4. Verneuil L, Dompmartin A, Comoz F, Pasquier CJ, Leroy D. Interstitial granulomatous dermatitis with cutaneous cords and arthritis: A disorder associated with autoantibodies. J Am Acad Dermatol 2001; 45: 286-91. PubMed
  5. Schreckenberg C, Asch PH, Sibilia J, Walter S, Lipsker D, Heid E, et al. Dermatite granulomateuse interstitielle et polyarthrite rhumatoïde paranéoplasiques révélatrices d’un cancer du poumon. Ann Dermatol Venereol 1998; 125: 585-8. PubMed
  6. Swing DC, Sheehan DJ, Sangüeza OP, Woodruff RW. Interstitial granulomatous dermatitis secondary to acute promyelocytic leukemia. Am J Dermatopathol 2008; 30 (2): 197–9. PubMed
  7. Deng A, Harvey V, Sina B, Strobel D, Badros A et al. Interstitial granulomatous dermatitis associated with the use of tumor necrosis factor alpha inhibitors. Arch Dermatol. 2006; 142: 198–202. PubMed
  8. Zoli A, Massi G, Pinnelli M, Cuccio C, Castri F et al. Interstitial granulomatous dermatitis in rheumatoid arthritis responsive to etanercept. Clin Rheumatol (2010); 29: 99–101. PubMed

Материалы DermNet

Сторонние ресурсы

Литература по дерматологии