Введение

Лазерная и световая терапия применяются для лечения легких форм активного акне и рубцов постакне [1,2]. Эти методики представляют собой ценную альтернативу для пациентов, у которых угри персистируют, несмотря на стандартное медикаментозное лечение, а также при развитии побочных эффектов от лекарств или затруднениях в соблюдении комплаентности к фармакотерапии.

Лазерные и световые методы лечения акне

1. Красный свет LED-терапии при воспалительном акне и рубцах

2. Фотодинамическая терапия с аминолевулиновой кислотой и синим светом

3. Импульсный лазер на красителях при пятнистой эритеме и воспалительных рубцах

Изображения предоставлены: 1. Westside Dermatology; 2. Brisbane Skin; 3. Dr Shobhan Manoharan, Brisbane Skin.

Светотерапия (фототерапия) в лечении акне

Фототерапия использует фотоны нетепловой интенсивности для воздействия на биологические процессы в коже на различных уровнях. Низкоинтенсивная светотерапия (фотобиомодуляция), как правило, проводится с помощью светодиодов (LED) в красном или синем спектре излучения. Волны различной длины проникают на разную глубину: диапазон 390–600 нм достигает поверхностных слоев кожи, тогда как волны 600–1100 нм воздействуют на глубокие слои дермы. Низкоинтенсивная фототерапия безопасна и практически безболезненна. Процедура обычно заключается в курсовом воздействии на пораженную акне кожу непрерывного света или интенсивного импульсного света (IPL), часто в комбинации с топическими или системными противоугревыми препаратами.

Как терапия синим светом действует на акне?

Терапия синим светом использует длину волны 415–545 нм и проникает в кожу примерно на 0,3 мм. Бактерия Cutibacterium acnes (ранее известная как Propionibacterium acnes), являющаяся ключевым звеном этиопатогенеза вульгарных угрей, синтезирует значительное количество эндогенных порфиринов. Основной из них имеет пик поглощения на длине волны 415 нм. Поглощение синего света активирует порфирины, вызывая выработку активных форм кислорода (АФК) и последующую гибель бактериальной клетки. Кроме того, синий свет оказывает противовоспалительное действие за счет модуляции клеточных медиаторов воспаления.

Как терапия красным светом действует на акне?

Красный свет (600–650 нм) активирует порфирины с меньшей интенсивностью, чем синий, однако проникает в дерму на 1–2 мм глубже [2]. Низкоинтенсивная светодиодная терапия (LED) красным светом снижает экспрессию медиаторов воспаления макрофагами и приводит к уменьшению инфильтрации нейтрофилами, экспрессии интерлейкинов и матриксных металлопротеиназ (согласно экспериментальным моделям акне). Красный свет также способствует нормализации процессов ороговения и уменьшает повреждение эпидермального барьера. Он снижает выраженность клинических проявлений вульгарного акне путем стимуляции регенерации и подавления воспалительного ответа.

Как действует комбинированный сине-красный свет?

Комбинированная фототерапия включает одновременное воздействие волн синего (415 нм) и красного (650 нм) спектров. Многочисленные исследования подтвердили хорошую переносимость и клиническую эффективность данного метода, выражающуюся в снижении числа как воспалительных, так и невоспалительных элементов, что превосходит результаты монотерапии синим светом [3]. Механизм обусловлен синергизмом антибактериального и противовоспалительного эффектов на разных слоях дермы. Сине-красный свет безопасен при беременности. У некоторых пациентов возможно кратковременное обострение акне; среди побочных эффектов отмечаются сухость, зуд, транзиторная сыпь и головная боль.

Эффективны ли домашние приборы для светотерапии?

Портативные домашние аппараты для светотерапии чаще всего представляют собой маски, использующие низкоинтенсивную нетепловую неабляционную LED-технологию. Одобренные клинические устройства сочетают излучение синего и красного спектра и показаны при легкой и средней степени тяжести акне лица. Их мощность обычно ниже профессиональных клинических систем, поэтому для достижения эффекта требуются более длительные и частые сеансы. Доказано, что они уменьшают число воспалительных и комедональных элементов, а также снижают размер и секреторную активность сальных желез [4]. В одном из сравнительных исследований оценивали эффективность масок с сине-красным светом (изолированно и в комбинации с наружной салициловой кислотой) и топического бензоила пероксида. В группе светолечения было зафиксировано уменьшение воспалительных элементов на 24,4% и невоспалительных на 19,5%, что подтвердило профиль безопасности и клиническую эффективность методики [5].

Фотодинамическая терапия (ФДТ) в лечении акне

Фотодинамическая терапия (ФДТ) признана эффективным методом лечения угревой болезни, способным при регулярном применении значительно снизить тяжесть течения дерматоза. ФДТ подразумевает нанесение фотосенсибилизатора (вещества порфиринового ряда) с последующей экспозицией источником света, что многократно усиливает фотохимическое воздействие. Наиболее часто используемые фотосенсибилизаторы — аминолевулиновая кислота (АЛК) и метиламинолевулинат (МАЛ). Также могут применяться индоцианин зеленый и индол-3-уксусная кислота.

В качестве источников светового излучения при ФДТ применяются:

Оптимальные комбинации источника света, типа фотосенсибилизатора и времени его аппликации (инкубации) продолжают исследоваться. Доказательная база эффективности ФДТ при акне положительна, но пока ограничена [6].

Каков механизм действия ФДТ при акне?

Нанесенный фотосенсибилизатор селективно накапливается пилосебационным комплексом (волосяным фолликулом и сальной железой). В ходе клеточного метаболизма под действием света запускаются фотохимические реакции с выделением синглетного кислорода и свободных радикалов, что разрушает клеточные мембраны C. acnes и вызывает временную деструкцию или супрессию сальных желез [7].

Побочные эффекты фотодинамической терапии:

Лазерная терапия угревой сыпи

Лазерные технологии традиционно занимают прочные позиции в коррекции рубцов постакне. Однако в настоящее время они все активнее применяются для купирования активных проявлений вульгарных угрей.

Интенсивный импульсный свет (IPL)

Аппараты IPL генерируют некогерентный пучок света широкого спектра (400–1200 нм). Это позволяет за одну вспышку активировать сразу несколько хромофоров. Длительность импульса, спектральный диапазон и межимпульсные интервалы настраиваются с помощью отсекающих светофильтров, что дает возможность адаптировать параметры под конкретный фототип кожи. В настоящее время доказательства монотерапии IPL при акне неоднозначны, однако сочетание IPL с фотосенсибилизаторами превосходит по эффективности изолированное светолечение [8].

Возможные побочные эффекты IPL:

Противопоказания к проведению процедур IPL:

Как действует интенсивный импульсный свет на акне?

IPL оказывает выраженное фотодинамическое воздействие: порфирины, продуцируемые C. acnes, поглощают волны определенной длины в ультрафиолетовой и видимой областях спектра, приводя к бактерицидному выбросу свободных радикалов. Другой механизм заключается в селективном фототермолизе мелких сосудов, питающих сальные железы, что ведет к снижению секреции кожного сала. IPL может сочетаться с аппликацией экзогенного фотосенсибилизатора, тропного к себоцитам [9].

Импульсный лазер на красителях (PDL)

Импульсный лазер на органических красителях (PDL, 585–595 нм) нацелен на оксигемоглобин. Поглощение энергии вызывает нагревание и селективный фототермолиз расширенных капилляров в воспалительных элементах сыпи. Механизм действия многокомпонентен: излучение также оказывает фототоксический эффект на C. acnes за счет фотовозбуждения порфиринов [2]. Хотя снижение продукции кожной смазки при использовании PDL не подтверждено, противовоспалительное действие объясняется активацией трансформирующего фактора роста бета (TGF-β) и подавлением опосредованного CD4+ T-лимфоцитами воспаления [10]. PDL традиционно используется для удаления сосудистых мальформаций и атрофических рубцов, но также активно применяется для лечения акне, сопровождающегося стойкой застойной эритемой лица.

Лазер на красителях часто применяется в комбинации с фотосенсибилизаторами, снижая тяжесть течения и общее число воспалительных элементов. Применение PDL может сопровождаться следующими нежелательными явлениями:

Инфракрасные лазеры

Инфракрасные лазеры проникают в глубокие слои дермы, где их основной мишенью служит вода в тканях сальных желез. Нагрев приводит к термической коагуляции себоцитов, снижению выработки себума и подавлению угревых высыпаний. В клинической практике исследованы диодный лазер с длиной волны 1450 нм и эрбиевый лазер на стекле 1540 нм (Er:Glass).

Эрбиевый лазер на стекле 1540 нм снижает воспаление за счет неселективного термического прогрева зоны залегания сальных желез. Небольшие исследования продемонстрировали редукцию высыпаний на 68–82% с сохранением ремиссии до 24 месяцев наблюдения [11]. Для этой длины волны характерен минимальный риск побочных реакций.

Диодный лазер 1450 нм нагревает сосочковый и сетчатый слои дермы, вызывая термическую коагуляцию долек сальной железы и воронки волосяного фолликула [12]. Снижение продукции себума зафиксировано лишь в части исследований. Несмотря на клиническое улучшение, высокая болезненность процедур, риск стойкой эритемы и сухости кожи привели к снижению популярности лазера 1450 нм среди дерматологов.

Неодимовый лазер (Nd:YAG)

Неодимовый лазер на алюмоиттриевом гранате (Nd:YAG) с длиной волны 1064 нм обеспечивает глубокое проникновение излучения в дерму, вызывая объемный диффузный прогрев с минимальным повреждением эпидермиса [13]. Его действие реализуется через редукцию локального воспаления и подавление себопродукции. Ранее Nd:YAG-лазер применялся главным образом при постакне, однако сегодня подтверждена его эффективность и при папуло-пустулезных формах активного акне.

Курс лечения обычно включает серию сеансов с интервалом в 2 недели. Он приводит к выраженному уменьшению воспалительных инфильтратов, нормализации секреции себума и угнетению экспрессии провоспалительных цитокинов.

Nd:YAG считается безопасным методом аппаратного лечения акне. Нежелательные явления редки и ограничиваются преходящей гиперемией, чувствительностью и незначительным шелушением кожи [1].

КТР-лазер (на титанил-фосфате калия)

КТР-лазер с длиной волны 532 нм излучает зеленый свет, проникающий глубже синего спектра. Он традиционно используется при телеангиэктазиях и розацеа. Зеленый свет поглощается порфиринами C. acnes и вызывает коагуляцию сосудистого микроциркуляторного русла сальных желез [2]. Хотя данные ограничены, некоторые исследования показали кратковременное уменьшение количества воспалительных элементов на 21–36% [14]. Среди побочных явлений отмечаются транзиторные микрокорки, отек и гиперемия.

Список литературы

  1. Wiznia LE, Stevenson ML, Nagler AR. Laser treatments of active acne. Lasers Med Sci 2017; 32: 1647–58. DOI: 10.1007/s10103-017-2294-7. PubMed
  2. Momen S, Al-Niaimi F. Acne vulgaris and light-based therapies. J Cosmet Laser Ther 2015; 17: 122–8. DOI: 10.3109/14764172.2014.988727. PubMed
  3. Liu L-H, Fan X, An Y-X, Zhang J, Wang C-M, Yang R-Y. Randomized trial of three phototherapy methods for the treatment of acne vulgaris in Chinese patients. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2014; 30: 246–53. DOI: 10.1111/phpp.12098. Journal
  4. Kwon HH, Lee JB, Yoon JY, et al. The clinical and histological effect of home-use, combination blue–red LED phototherapy for mild-to-moderate acne vulgaris in Korean patients: a double-blind, randomized controlled trial. Br J Dermatol 2013; 168: 1088–94. DOI: 10.1111/bjd.12186. Journal
  5. Nestor MS, Swenson N, Macri A, Manway M, Paparone P. Efficacy and tolerability of a combined 445nm and 630nm over-the-counter light therapy mask with and without topical salicylic acid versus topical benzoyl peroxide for the treatment of mild-to-moderate acne vulgaris. J Clin Aesthet Dermatol 2016; 9: 25–35. PubMed Central
  6. Thiboutot DM, Dréno B, Abanmi A, et al. Practical management of acne for clinicians: An international consensus from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. J Am Acad Dermatol 2018; 78(Suppl 1): S1–23.e1. DOI: 10.1016/j.jaad.2017.09.078. Journal
  7. Choi S-H, Seo J-W, Kim K-H. Comparative study of the bactericidal effects of indocyanine green- and methyl aminolevulinate-based photodynamic therapy on Propionibacterium acnes as a new treatment for acne. J Dermatol 2018; 45: 824–9. DOI: 10.1111/1346-8138.14347. Journal
  8. Barbaric J, Abbott R, Posadzki P, et al. Light therapies for acne: abridged Cochrane systematic review including GRADE assessments. Br J Dermatol 2018; 178: 61–75. DOI: 10.1111/bjd.15495. Journal
  9. Pollock B, Turner D, Stringer MR, et al. Topical aminolaevulinic acid-photodynamic therapy for the treatment of acne vulgaris: a study of clinical efficacy and mechanism of action. Br J Dermatol 2004; 151: 616–22. DOI: 10.1111/j.1365-2133.2004.06110.x. Journal
  10. Seaton ED, Mouser PE, Charakida A, Alam S, Seldon PE, Chu AC. Investigation of the mechanism of action of nonablative pulsed-dye laser therapy in photorejuvenation and inflammatory acne vulgaris. Br J Dermatol 2006;155:748–55. DOI:10.1111/j.1365-2133.2006.07429.x. Journal
  11. Angel S, Boineau D, Dahan S, Mordon S. Treatment of active acne with an Er:Glass (1.54 microm) laser: a 2-year follow-up study. J Cosmet Laser Ther 2006; 8: 171–6. PubMed
  12. Rai R, Natarajan K. Laser and light based treatments of acne. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2013; 79: 300–9. DOI: 10.4103/0378-6323.110755. Journal
  13. Bakus AD, Yaghmai D, Massa MC, Garden BC, Garden JM. Sustained benefit after treatment of acne vulgaris using only a novel combination of long-pulsed and Q-switched 1064-nm Nd: YAG Lasers. Dermatol Surg 2018. DOI: 10.1097/DSS.0000000000001565. Journal
  14. Yilmaz O, Senturk N, Yuksel EP, et al. Evaluation of 532-nm KTP laser treatment efficacy on acne vulgaris with once and twice weekly applications. J Cosmet Laser Ther 2011; 13: 303–7. DOI: 10.3109/14764172.2011.630087. Journal

Материалы DermNet