Плоскоклеточный рак (ПКР) — распространенная форма кератиноцитарного рака кожи, обычно обусловленная кумулятивным воздействием солнечного ультрафиолетового излучения. Опухоль часто развивается на фоне солнечного (актинического) кератоза или плоскоклеточного рака in situ (болезни Боуэна).

Гистологическая картина ПКР

Типичный ПКР характеризуется тяжами и гнездами атипичных клеток многослойного плоского эпителия, исходящими из эпидермиса и врастающими в дерму (рисунок 1). Опухолевые клетки преимущественно крупные, с обильной эозинофильной цитоплазмой и крупными, нередко везикулярными ядрами с выраженными ядрышками. В различной степени определяется процесс ороговения, включая формирование концентрических слоистых скоплений кератина («роговых жемчужин») (рисунок 2).

Рисунок 1

Рисунок 2

Традиционно ПКР классифицируют по степени дифференцировки (градация по Бродерсу):

  • Высокодифференцированный (G1) (рисунки 3, 4);
  • Умеренно дифференцированный (G2) (рисунки 5, 6);
  • Низкодифференцированный (G3) (рисунки 7, 8).

Степень дифференцировки ПКР зависит от выраженности признаков плоскоэпителиальной дифференцировки (наличие межклеточных мостиков, кератинизации), а также от степени клеточного полиморфизма и митотической активности. Между патологами нередко наблюдается вариабельность в оценке градации опухоли.

Рисунок 3

Рисунок 4

Рисунок 5

Рисунок 6

Рисунок 7

Рисунок 8

ПКР способен инфильтрировать периневральные пространства, адвентицию кровеносных сосудов и просветы лимфатических сосудов. Перифокальное воспаление вокруг нервов и сосудов может служить диагностической подсказкой опухолевого поражения данных структур. Опухолевые клетки способны индуцировать выраженный десмопластический ответ стромы. Также может определяться экстратуморальная сосудистая и периневральная инвазия (рисунки 9 — тонкая стрелка указывает на нерв; 10 — крупный план).

Рисунок 9

Рисунок 10

Гистологические варианты ПКР

Веретеноклеточный ПКР

Встречается нередко. Обычно локализуется на открытых участках кожи, подверженных инсоляции, и имеет относительно благоприятный прогноз. Реже развивается после воздействия ионизирующего излучения, травмы или у реципиентов трансплантированных органов; в этих случаях прогноз значительно хуже (рисунки 11, 12).

Рисунок 11

Рисунок 12

Светлоклеточный ПКР

Характеризуется наличием гликогенсодержащих светлых клеток в различных пропорциях. Перстневидноклеточный вариант представлен светлыми клетками, в которых вакуоли гликогена сдавливают и смещают ядро к периферии (рисунки 13, 14).

Рисунок 13

Рисунок 14

Десмопластический ПКР

Связан с высоким риском местного рецидива и метастазирования. Представлен тонкими гнездами и тяжами опухолевых клеток, окруженными выраженной десмопластической стромой. Клеточный полиморфизм и периневральная инвазия — частые находки. По критериям не менее трети объема опухоли должно иметь десмопластический компонент (рисунки 15, 16).

Рисунок 15

Рисунок 16

Веррукозная карцинома

Характеризуется высокой частотой локальных рецидивов, однако метастазирует редко (за исключением аногенитальных очагов, ассоциированных с ВПЧ). Имеет экзо-эндофитное строение с широким булавовидным профилем и толкающим краем инвазии. Клеточный полиморфизм и митотическая активность минимальны и обычно определяются по периферии тяжей (рисунки 17, 18; на 18B виден цитопатический эффект ВПЧ).

Рисунок 17

Рисунок 18

Фолликулярный ПКР

Преимущественно поражает кожу головы и шеи. Развивается из воронки и верхних отделов волосяных фолликулов (рисунки 19, 20, 21).

Рисунок 19

Рисунок 20

Рисунок 21

Кератоакантомоподобный ПКР

Кератоакантома рассматривается рядом авторов в рамках спектра высокодифференцированного ПКР. Выделение данного подтипа остается предметом дискуссий (рисунки 22, 23, 24).

Рисунок 22

Рисунок 23

Рисунок 24

Акантолитический (псевдожелезистый) ПКР

Редкий вариант (2–4% случаев). Центральный лизис десмосом приводит к формированию псевдожелезистых или трубчатых структур, симулирующих железистый рак (рисунки 25, 26).

Рисунок 25

Рисунок 26

Псевдоваскулярный ПКР

Чаще встречается у мужчин на участках кожи, подверженных воздействию солнца. Отличается высокой частотой рецидивов, метастазирования и летальности. Крайне редкая первичная опухоль кожи, имитирующая ангиосаркому (рисунок 27).

Рисунок 27

Аденосквамозный / мукоэпидермоидный рак кожи

ПКР кожи с признаками истинной железистой дифференцировки встречается исключительно редко. Почти всегда локализуется в области головы и шеи. Муцинозный/железистый компонент может быть скудным (рисунки 28, 29).

Рисунок 28

Рисунок 29

Метапластический ПКР (карциносаркома, карцинома с гетерологичной дифференцировкой)

Крайне редкая двухфазная опухоль, содержащая как злокачественный эпителиальный компонент (ПКР, базальноклеточный рак или аденокарциному придатков), так и злокачественный мезенхимальный компонент (рисунки 30, 31).

Рисунок 30

Рисунок 31

Воспалительный ПКР

Плотный стромальный лимфоцитарный инфильтрат, окружающий низкодифференцированные эпителиальные гнезда. Имеет высокий метастатический потенциал (рисунки 32, 33).

Рисунок 32

Рисунок 33

Базалоидный ПКР

Чаще локализуется в ротоглотке и аногенитальной зоне, где тесно ассоциирован с папилломавирусной инфекцией (ВПЧ). Состоит из мелких базалоидных клеток с выраженной митотической активностью (рисунки 34, 35).

Рисунок 34

Рисунок 35

Инфильтративный ПКР

Мелкие гнезда, тонкие тяжи или единичные клетки, инфильтрирующие фиброзную и/или муцинозную строму дермы (рисунок 36).

Рисунок 36

Пигментный ПКР

Пигмент меланин накапливается в опухолевых кератиноцитах, стромальных макрофагах (меланофагах) и дендритных меланоцитах. Важно дифференцировать с редкой смешанной сквамозно-меланоцитарной опухолью, содержащей компоненты как ПКР, так и злокачественной меланомы.

Псевдогиперпластический ПКР

Неверрукозное поражение полового члена, часто развивающееся на фоне склероатрофического лихена. Представлено высокодифференцированными ороговевающими гнездами с минимальной клеточной атипией, окруженными реактивной фиброзной стромой.

Иммуногистохимическое исследование при ПКР

Иммунопероксидазное окрашивание (ИГХ) играет решающую роль в диагностике низкодифференцированного и веретеноклеточного ПКР. Опухолевые клетки стабильно экспрессируют EMA, MNF116, цитокератин 5/6 (CK5/6) и p63 (а также p40).

Дифференциальный диагноз ПКР

Обычно морфологическая идентификация ПКР не вызывает затруднений. Сложнее отличить инвазивный процесс от рака in situ, что требует серийных ступенчатых срезов парафинового блока. Доброкачественные изменения эпителия на фоне изъязвления, стаза или инфекций могут симулировать плоскоклеточный рак:

  • Реактивная эпителиальная атипия;
  • Псевдоэпителиоматозная гиперплазия;
  • Эккринная сквамозная сирингометаплазия;
  • Цитопатические вирусные изменения.

Другие новообразования также могут имитировать ПКР (например, кератоакантома).

Дифференциальный ряд вариантов ПКР весьма широк:

  • Светлоклеточный ПКР необходимо отличать от карциномы сальных желез, баллоноклеточной меланомы и светлоклеточных придатковых опухолей.
  • Акантолитический ПКР может симулировать ангиосаркому или метастатическую аденокарциному. Выявление классических плоскоклеточных очагов в других полях зрения помогает установить верный диагноз.
  • Веретеноклеточный ПКР требует обязательного иммуногистохимического разграничения со следующими новообразованиями: лейомиосаркома, ангиосаркома, беспигментная меланома, недифференцированная плеоморфная саркома, атипичная фиброксантома, нодулярный фасциит, саркома Капоши и выбухающая дерматофибросаркома.

Литература

  • Weedon D. Skin pathology, Third Edition. Elsevier Ltd. 2010; Squamous cell carcinoma, pp. 691–700.
  • Calonje E, Brenn T, Lazar A, McKee PH. McKee’s Pathology of the Skin with Clinical Correlations (4th edition), pp. 1115–1140. China: Elsevier Saunders, 2011.

На сайте DermNet

Книги по заболеваниям кожи