Что такое пигментная ксеродерма?

Пигментная ксеродерма (лат. xeroderma pigmentosum, XP) — крайне редкое наследственное заболевание кожи, при котором отмечается выраженная чувствительность к солнечному свету (фотосенсибилизация), преждевременное старение кожи и предрасположенность к раннему развитию рака кожи.

Пигментная ксеродерма обусловлена гиперчувствительностью клеток к ультрафиолетовому (УФ) излучению вследствие дефекта системы репарации ДНК. Тяжелая форма заболевания с сопутствующими неврологическими расстройствами также известна как синдром де Санктиса — Каккьоне (DeSanctis-Cacchione).

Сухая шелушащаяся кожа 

Опухоль языка 

Плоскоклеточный рак верхней губы 

*Изображения предоставлены Региональным центром дерматологической подготовки (Regional Dermatology Training Centre), Танзания.

Посмотреть больше клинических снимков пигментной ксеродермы.

В чем причина пигментной ксеродермы?

Пигментная ксеродерма наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Это означает, что ребенок должен получить мутантный ген от обоих родителей. Гетерозиготные носители мутации имеют один дефектный и один нормальный ген и не проявляют никаких клинических признаков заболевания.

Симптомы пигментной ксеродермы развиваются в результате дефекта системы эксцизионной репарации нуклеотидов (NER — nucleotide excision repair). Различают два субпути NER:

  • глобальная геномная репарация (GG-NER);
  • репарация, сопряженная с транскрипцией (TC-NER).

В различных семьях описано не менее семи групп генетической комплементации (от XPA до XPG), определяющих различную тяжесть клинической картины:

  • мутации XPA и XPC встречаются относительно часто;
  • мутация XPE встречается достаточно редко;
  • мутация XPG протекает крайне тяжело;
  • мутация XPF характеризуется более мягким течением и может манифестировать лишь необычно тяжелыми реакциями на солнечный ожог.

Помимо самого генетического дефекта, важную роль в патогенезе играет иммуносупрессивное действие УФ-излучения, приводящее, в частности, к истощению популяции эпидермальных клеток Лангерганса.

Кто входит в группу риска?

Если оба родителя являются гетерозиготными носителями дефектного гена, риск рождения ребенка с пигментной ксеродермой составляет 25% (1 из 4) для каждой беременности.

Заболевание встречается во всем мире с одинаковой частотой среди мужчин и женщин всех рас. Мутационная группа XPA значительно чаще регистрируется в Японии, чем в других регионах.

Каковы симптомы пигментной ксеродермы?

Клиническая картина обычно последовательно проходит три стадии. Первые проявления манифестируют в возрасте около 6 месяцев (при рождении кожа выглядит неизмененной).

  • На открытых инсоляции участках кожи (лицо) появляются эритема, выраженное шелушение и лентигоподобные пигментные пятна («веснушки»). Позже начинают определяться неравномерные депигментированные (белые) и гиперпигментированные очаги.
  • Указанные изменения распространяются на область шеи, голени, а в тяжелых случаях — на кожные покровы туловища.
  • В зимние месяцы выраженность кожных проявлений может временно уменьшаться.
  • Характерно развитие выраженной буллезной реакции (тяжелого солнечного ожога) даже при минимальной инсоляции.

Продолжающееся УФ-облучение индуцирует переход во вторую стадию, которая клинически соответствует картине пойкилодермии:

  • пойкилодермия;
  • атрофия кожи;
  • телеангиэктазии;
  • крапчатая пестрая гипер- и гипопигментация.

Третья стадия характеризуется манифестацией актинических кератозов и развитием злокачественных новообразований кожи. Неоплазии могут возникать уже в возрасте 4–5 лет (средний возраст дебюта — 8 лет). Чаще они локализуются на фотоэкспонированных участках (лицо), но способны поражать язык и конъюнктиву. К ним относятся:

Офтальмологические нарушения регистрируются почти у 80% пациентов:

  • мучительная светобоязнь (фотофобия);
  • выраженная гиперемия конъюнктивы, раздражение, помутнение роговицы, рецидивирующие конъюнктивиты и кератиты;
  • развитие доброкачественных и злокачественных новообразований периорбитальной зоны и глазного яблока.

Неврологическая симптоматика наблюдается примерно у 20% пациентов:

  • спектр нарушений варьирует от легких до тяжелых и включает спастичность, атаксию, задержку психомоторного развития, нейросенсорную тугоухость и низкорослость;
  • неврологический дефицит может манифестировать в позднем детском или подростковом возрасте и имеет стойкую тенденцию к прогрессированию.

Как диагностируется пигментная ксеродерма?

Как правило, диагноз устанавливается в раннем детском возрасте (в 1–2 года).

Развитие выраженного солнечного ожога после первого же непродолжительного пребывания ребенка на солнце служит важным диагностическим маркером. Окончательная верификация диагноза проводится путем оценки функциональной активности систем репарации ДНК и молекулярно-генетического тестирования образцов кожи (биопсия фибробластов) или периферической крови.

Лечение пигментной ксеродермы

Радикального этиотропного лечения пигментной ксеродермы не существует. Методы генной терапии в настоящее время находятся на этапе доклинических и клинических исследований.

  • Членам семьи и потенциальным гетерозиготным носителям показано медико-генетическое консультирование; рекомендуется исключение близкородственных браков.
  • При высоком риске патологии у плода возможна пренатальная диагностика методами амниоцентеза или биопсии ворсин хориона с последующим исследованием хромосомных аберраций и анализом репарации ДНК.

Краеугольный камень терапии — полная элиминация воздействия солнечного УФ-излучения и незащищенных люминесцентных ламп (строгая фотопротекция):

  • пребывание на открытом воздухе разрешается только в темное время суток; в дневное время пациент должен оставаться в помещении со светозащитными фильтрами на окнах;
  • ношение специализированной фотозащитной одежды (одежда с длинными рукавами и воротником, плотные ткани, длинные брюки, головные уборы с широкими полями или экранирующие маски);
  • защита глаз очками с ультрафиолетовым фильтром кругового охвата (UV400);
  • регулярное нанесение солнцезащитных средств широкого спектра действия (фотопротекторы) с SPF 50+ и максимальным фактором защиты от УФ-А на все открытые участки тела.

Пациенты нуждаются в постоянном самообследовании кожи обученными родственниками. О любых подозрительных элементах или новообразованиях следует немедленно сообщать врачу.

  • Диспансерный осмотр дерматовенерологом проводится каждые 3–6 месяцев.
  • Очаги актинического кератоза подлежат удалению методами криодеструкции или местной химиотерапии (5-фторурацил). Все подозрительные новообразования подлежат обязательной биопсии с последующим радикальным хирургическим иссечением.
  • Регулярный мониторинг состояния органа зрения врачом-офтальмологом.
  • Ежегодный неврологический скрининг (до 20-летнего возраста).
  • Пациентам и их семьям необходима специализированная психологическая поддержка, доказанно повышающая приверженность строгому режиму фотопротекции.

Ряду пациентов назначают системный изотретиноин. Данный синтетический ретиноид нормализует дифференцировку кератиноцитов и снижает риск формирования новых эпителиальных злокачественных опухолей.

Прогноз

Без соблюдения мер защиты многие пациенты с пигментной ксеродермой погибают в детском или молодом возрасте от метастатического рака кожи. Однако при ранней диагностике, мягких генетических вариантах, отсутствии тяжелого неврологического дефицита и неукоснительном соблюдении абсолютной фотопротекции продолжительность жизни пациентов может превышать зрелый возраст.

Семьи больных сталкиваются с серьезными бытовыми ограничениями. Непрерывное медико-санитарное просвещение и пожизненный тотальный контроль инсоляции являются определяющими факторами сохранения жизни пациента.

Литература

Материалы DermNet

Дополнительные ресурсы

 

Книги по дерматологии