Что такое язва нижней конечности?

Язва нижней конечности — это дефект кожного покрова на всю его толщину в области голени или стопы, возникший по любой причине. Язвы нижних конечностей ассоциированы с широким спектром патологических процессов, чаще всего с заболеваниями артерий, вен или периферической нервной системы. Язва может протекать остро или хронически.

  • Острая язва обычно проходит типичные фазы заживления; ожидается, что признаки эпителизации появятся менее чем за 4 недели (к этой категории относятся травматические и послеоперационные раны).
  • Хроническая язва персистирует более 4 недель и зачастую имеет сложный, полиэтиологический генез.

У кого развиваются язвы нижних конечностей?

Хронические язвы голеней и стоп поражают около 1% популяции среднего и пожилого возраста. Чаще всего они манифестируют после незначительной травмы на фоне следующих состояний:

Хронические язвы нижних конечностей также могут быть проявлением злокачественных новообразований кожи, верификация которых проводится путем биопсии кожи из края подозрительного очага. Существует множество более редких причин язвообразования, включая системные заболевания, такие как системная склеродермия и васкулиты, различные дерматозы (в частности, гангренозная пиодермия), а также токсические воздействия, такие как инъекции ксилазина.

В чем причины образования язв нижних конечностей?

Язва может быть спровоцирована механической травмой или сдавлением — например, гипсовой лонгетой или тесной лыжной обувью. Они также могут возникать на фоне бактериальных инфекций кожи, особенно импетиго, эктимы и рожистого воспаления / флегмоны (целлюлита), реже — при тропической язве, туберкулезе кожи или лепре.

Венозная недостаточность

Венозная недостаточность связана с нарушением функции односторонних клапанов вен. Вены стоп и голеней транспортируют кровь против силы тяжести вверх к сердцу. Этому способствуют два механизма: мышечно-венозная помпа голени («периферическое сердце»), нагнетающая кровь к сердцу при движении, и клапанный аппарат, предотвращающий ретроградный ток крови. Клапанный рефлюкс, обструкция вен и/или дисфункция мышечной помпы приводят к венозному застою в нижней трети голени и области лодыжек. Повышение гидростатического давления в венах вызывает перикапиллярное отложение фибрина, создающее барьер для диффузии кислорода и питательных веществ к тканям мышц и дермы. Гипоксия и некроз клеток ведут к формированию язвы.

Артериальная недостаточность

Артериальная недостаточность характеризуется дефицитом перфузии голени и стопы и чаще всего является следствием атеросклероза. При атеросклерозе просвет артерий сужается из-за липидных бляшек в стенках сосудов на фоне гиперхолестеринемии, курения (влияние курения на кожу) и артериальной гипертензии. Неспособность артерий доставить адекватный объем кислорода и питательных веществ ведет к ишемии и распаду тканей.

Сахарный диабет

Диабетические язвы обусловлены сочетанием окклюзии артериального русла и диабетической полинейропатии. Хотя язвенные дефекты могут возникать на различных участках тела, наиболее уязвима стопа. Повреждение нервных волокон (сенсорная нейропатия) снижает болевую, температурную и проприоцептивную чувствительность. Трение и давление на стопу остаются незамеченными пациентом, что приводит к микротравмам кожи и последующему формированию нейропатических язв.

Подробнее см. раздел Дифференциальная диагностика язв нижних конечностей.

Кто входит в группу риска?

С развитием венозных и артериальных язв ассоциированы определенные факторы риска.

Застойные (венозные) язвы:

  • Варикозное расширение вен
  • Отеки нижних конечностей в анамнезе
  • Тромбоз глубоких вен (ТГВ) в анамнезе с исходом в посттромбофлебитический синдром (в 5% случаев)
  • Длительная ортостатическая нагрузка (работа стоя или сидя)
  • Артериальная гипертензия
  • Многократные беременности
  • Хирургические вмешательства на конечностях в анамнезе
  • Переломы и тяжелые травмы костей и мягких тканей
  • Ожирение
  • Пожилой возраст и гиподинамия

Артериальные язвы:

  • Сахарный диабет
  • Курение
  • Дислипидемия / гиперхолестеринемия
  • Артериальная гипертензия
  • Хроническая почечная недостаточность
  • Ожирение
  • Ревматоидный артрит (ревматоидный васкулит)
  • Нарушения свертываемости крови и микроциркуляции (тромбофилии)
  • Ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, атеросклероз артерий нижних конечностей в анамнезе

Риск формирования диабетической язвы существенно возрастает при неадекватном гликемическом контроле. Вероятность изъязвления также повышается при несоблюдении гигиены стоп, ношении тесной обуви и продолжении курения.

Каковы клинические признаки и симптомы язв нижних конечностей?

Клиническая картина венозных и артериальных язв имеет существенные различия.

Венозная (застойная) язва

Характерные особенности венозной язвы:

  • Локализация ниже колена, преимущественно на внутренней поверхности нижней трети голени (медиальная лодыжка).
  • Относительно безболезненная, если не присоединилась вторичная инфекция.
  • Сопровождается тяжестью, распирающей болью и отеком голеней, которые уменьшаются при возвышенном положении конечности.
  • Окружающая кожа имеет пеструю красно-коричневую пигментацию (гемосидероз) и/или признаки застойного дерматита: сухость, зуд, эритему (венозная экзема).
  • Часто сочетается с варикозной трансформацией вен из-за несостоятельности поверхностной венозной системы (в 50% случаев).
  • Может сопровождаться липодерматосклерозом, при котором кожа и подкожная клетчатка нижней трети голени уплотняются, формируя симптом «перевернутой бутылки шампанского».
  • Часто выражен отек, провоцируемый местным воспалением. Хронический воспалительный процесс разрушает лимфатические коллекторы, приводя к вторичной лимфедеме. Это прогрессивно увеличивает давление в тканях голени.
  • Утолщение кожи, гиперкератоз (шелушение), папилломатоз (мелкие шероховатые разрастания на коже голеней и стоп), растрескивание, мокнутие.

Венозная язва

Венозная язва

Венозная язва

Артериальная язва

Характерные особенности артериальной язвы:

  • Типичная локализация: дистальные отделы стопы, пятки, пальцы или область костных выступов.
  • Выраженный болевой синдром, особенно в ночное время в горизонтальном положении или при элевации конечности. Боль стихает при опускании ног вниз (симптом свешивания ног с кровати), так как гравитация увеличивает приток артериальной крови.
  • Края язвы четкие, ровные, дефект выглядит как «вырубленный пробойником» (punched-out).
  • Кожные покровы стопы холодные, бледные или цианотичные, истонченные, атрофичные («глянцевая кожа»), с выпадением волосяного покрова.
  • В анамнезе — судорожные спастические боли в икроножных мышцах при ходьбе, проходящие после кратковременного отдыха (синдром перемежающейся хромоты).
  • При объективном обследовании определяют лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ/ABPI) при помощи портативного допплера. Нормальные значения: 0,92–1,3. Значение ЛПИ менее 0,9 свидетельствует о наличии стенозирующего процесса в артериях; показатели менее 0,5 указывают на критическую ишемию конечности.

Диабетическая язва

Диабетическая язва морфологически схожа с ишемической, однако преимущественно локализуется в точках наибольшего механического давления: подошвенная поверхность плюснефаланговых суставов, пятки, кончики пальцев стоп, межпальцевые промежутки, зоны деформаций стопы, контактирующие с обувью. В ответ на хроническое давление образуется выраженный гиперкератоз (мозоль/натоптыш), в толще которого при микротравме возникает кровоизлияние, подкожный некроз и последующее язвообразование (нейротрофическая язва).

Диабетическая язва

Нейропатическая язва

Нейропатическая язва

Посмотреть другие фотографии язв нижних конечностей.

Инфицированная язва

При инфицировании дно язвы покрывается налетом фибрина грязно-желтого цвета или обильным желто-зеленым гнойным отделяемым с гнилостным запахом. В перифокальной зоне развиваются пальпаторно болезненная эритема, местная гипертермия и отек (рожистое воспаление / флегмона).

Каково лечение язв нижних конечностей?

Терапевтическая тактика направлена на устранение ведущего этиологического фактора язвообразования. Поскольку трофические нарушения часто носят смешанный (артериовенозный) характер, требуется углубленное ангиологическое обследование.

Венозные язвы при отсутствии значимой артериальной патологии требуют активизации мышечно-венозной помпы (ходьба), возвышенного положения ног в покое и регулярной компрессионной терапии. Компрессия абсолютно противопоказана при тяжелой артериальной недостаточности, так как это усугубит тканевую гипоксию! Для устранения патологического вено-венозного сброса при сохранной проходимости глубоких вен применяются хирургические методы: стволовая радиочастотная или эндовазальная лазерная облитерация, эхо-контролируемая склеротерапия поверхностных и перфорантных вен. Дополнительно может использоваться аппаратная перемежающаяся пневмокомпрессия.

Пациентов с артериальными язвами должен курировать сосудистый хирург для решения вопроса о хирургической реваскуляризации (стентирование, ангиопластика, шунтирование), что критически важно при значении ЛПИ менее 0,5.

Обязательным условием является компенсация сопутствующих соматических заболеваний (достижение целевых цифр гликемии при диабете) и категорический отказ от курения.

Очищение раны (дебридмент)

Вне зависимости от этиологии ключевое значение имеет тщательный уход за кожей и бережное очищение дна язвы. Удаление тканевого детрита, фибрина и зон некроза называют дебридментом. Применяют хирургический (острый), механический или ферментативный дебридмент, а также аутолитическое очищение с помощью гидрогелей и гидроколлоидов. В отдельных клинических ситуациях рекомендована личинкотерапия (maggot debridement therapy). Дебридмент переводит хроническую торпидную рану в состояние острой, реактивируя нормальные каскады репарации. Применение специализированных антисептических растворов с ПАВ и полигексанидом разрушает микробные биопленки и ускоряет грануляцию.

Лечение раневой инфекции

Системные антибиотики показаны только при инвазивной инфекции окружающих мягких тканей. На нее указывают усиление болей, распространение яркой гиперемии, отек, локальный жар (рожа/целлюлит), лихорадка и синдром системной воспалительной реакции. Назначается эмпирическая антибиотикотерапия (например, флуклоксациллин, амоксициллин/клавуланат) с последующей коррекцией по результатам микробиологического посева. Местные формы антибиотиков наносить на язвенный дефект не рекомендуется из-за высокого риска селекции полирезистентных штаммов и развития контактного аллергического дерматита.

Длительно существующие язвы всегда колонизированы микробными сообществами, погруженными в органический матрикс — биопленку. В ее состав могут входить бактерии и грибы. Биопленка служит главной причиной хронизации дефекта, экранируя микроорганизмы от иммунных факторов хозяина и действия антибиотиков. Необоснованное системное применение антибактериальных препаратов не способно элиминировать биопленку, но стимулирует резистентность.

Раневые покрытия

Разработан широкий арсенал современных интерактивных повязок для каждой фазы раневого процесса: абсорбирующие (альгинаты, полиуретановые губки), гидрогели, гидроколлоиды, атравматичные сетчатые раневые покрытия. Подбор повязки осуществляется врачом-хирургом или дерматологом с учетом степени экссудации, фазы заживления и локализации язвы.

Большинство современных повязок создают условия влажного заживления раны. Чистые трофические язвы со скудным отделяемым перевязывают 1 раз в 5–7 дней, избегая частых смен, при которых травмируются молодые грануляции и краевой эпителий. Раны с обильным экссудатом требуют частой смены повязок. Доказанной эффективностью обладают повязки с медицинским медом (honey dressings).

Хирургическое лечение

Хирургическое закрытие раны рассматривается при торпидности к консервативной терапии, особенно при обширных язвенных дефектах. Предварительно необходима санация инфекции, стабилизация артериального и венозного кровотока, коррекция нутритивного статуса и компенсация сопутствующих патологий (тромбофилии, диабет).

Очищенные хронические язвы могут быть закрыты с помощью аутодермопластики (расщепленным кожным лоскутом). При выраженном липодерматосклерозе перед пластикой может выполняться шейв-терапия (тангенциальное иссечение измененных фиброзных тканей).

Стимуляция эпителизации

Физиологическая регенерация невозможна без адекватного поступления белка, железа, цинка и аскорбиновой кислоты. При алиментарном дефиците назначается нутритивная поддержка.

К инновационным методам ускорения репарации относятся:

  • Факторы роста и цитокины
  • Гипербарическая оксигенация (ГБО) для купирования тканевой гипоксии
  • Биоинженерные эквиваленты кожи (культивированные дермальные/эпидермальные пласты)
  • Внеклеточные матриксы
  • Культуры аутологичных стволовых клеток эпидермиса
  • Терапия отрицательным давлением (NPWT / VAC-терапия)
  • Личинкотерапия
  • Препараты группы статинов (симвастатин) системно или местно

При неэффективности консервативных мероприятий выполняется аутодермопластика. Однако без устранения фонового сосудистого застоя или ишемии сохраняется высокий риск рецидива язвообразования.

Компрессионная терапия

Компрессионная терапия — «золотой стандарт» лечения венозных язв и хронической лимфовенозной недостаточности. Адекватная компрессия приводит к эпителизации 40–70% хронических венозных язв в течение 12 недель. Компрессия формируется от основания пальцев стопы до подколенной ямки. Создаваемое давление снижает ретроградный ток крови, улучшает функцию мышечно-венозной помпы голени и эвакуирует интерстициальный отек. Компрессия противопоказана, если ЛПИ составляет менее 0,8!

Варианты компрессионного воздействия:

  • Многокомпонентные бандажные системы (3- или 4-слойные эластичные бинты)
  • Трубчатые эластичные бандажи
  • Медицинский градуированный компрессионный трикотаж (чулки/гольфы)
  • Цинк-желатиновые повязки (сапожок Унна)

Возможна ли профилактика язв нижних конечностей?

Для предотвращения рецидивов и ускорения заживления рекомендуется:

  • Оберегать голени и стопы от механических травм (особенно при контакте с тележками в супермаркетах, тяжелыми предметами). Рассмотреть использование защитных протекторов на голени.
  • Ежедневно совершать пешие прогулки длительностью не менее 45–60 минут для тренировки мышечной помпы голени.
  • Нормализовать массу тела при наличии ожирения.
  • Полностью отказаться от табакокурения.
  • Ежедневно осматривать стопы и голени на предмет трещин, ссадин, изменения цвета кожи. Использовать эмоленты после водных процедур.
  • Носить свободную, правильно подобранную ортопедическую обувь и хлопчатобумажные носки без тугих сдавливающих резинок. Проверять внутреннюю поверхность обуви на наличие инородных предметов и неровностей перед надеванием.
  • При вынужденном длительном стоянии регулярно переносить вес тела с одной ноги на другую, приподниматься на носки.
  • При сидячей работе регулярно выполнять круговые движения стопами, сгибание/разгибание пальцев, периодически вставать и ходить.
  • Не закидывать ногу на ногу при сидении. Для улучшения оттока держать ноги на банкетке или подушке.
  • Избегать перегревания (горячие ванны, электрогрелки, обогреватели). При зябкости стоп утеплять их шерстяными носками.
  • Проводить профессиональную обработку ониходистрофий, мозолей и гиперкератоза у подолога.
  • Постоянно носить компрессионный трикотаж (не менее 2 класса компрессии), если он назначен врачом (особенно при ПТФС, хроническом отеке и авиаперелетах).
  • Пройти ультразвуковое дуплексное сканирование вен и проконсультироваться у сосудистого хирурга/флеболога для определения показаний к радикальному устранению рефлюкса.
  • Экстракт конского каштана (эсцин) может применяться в качестве адъювантной венотонизирующей терапии.

Литература

Материалы по теме на DermNet