Что такое язва нижней конечности?
Хроническая язва нижней конечности (трофическая язва голени/стопы) определяется как дефект кожи на всю её толщину, существующий более 3 месяцев. В ряде случаев верификация точного диагноза представляет значительные сложности. Не менее 15% язв нижних конечностей имеют смешанную этиологию. Крайне важно собрать подробный анамнез и провести тщательное клиническое обследование пациента для выявления локальных и системных диагностических признаков.
Факторы, способствующие хронизации язв
Вне зависимости от первичной причины формирования язвенного дефекта, существует ряд сопутствующих факторов, препятствующих его заживлению:
- Пожилой возраст, малоподвижность или общая старческая астения
- Заболевания периферических сосудов
- Отек дистальных отделов нижних конечностей
- Тромбоз глубоких вен в анамнезе
- Предшествующие хирургические вмешательства
- Бактериальные биопленки
- Ожирение
- Сахарный диабет
- Курение
- Злоупотребление алкоголем
- Нутритивная недостаточность (мальнутриция)
- Гематологические нарушения: серповидноклеточная анемия, талассемия, тромбоцитемия, истинная полицитемия и др.
- Гиперлипидемия
- Почечная недостаточность
- Химиотерапия
- Лучевая терапия
- Наследственные заболевания соединительной ткани (например, синдром Элерса — Данлоса)
Непосредственные причины изъязвления
Формированию язвы часто предшествуют:
- Травма (всегда исключайте инородное тело; травматизация — частая причина хронических язв)
- Давление (сдавление) — пораженная область требует постоянной разгрузки и защиты
- Острая инфекция — стафилококковая, стрептококковая, другая или смешанная флора
Причиной изъязвления также могут быть хронические специфические инфекции:
- Тропическая язва
- Атипичные микобактериозы, в частности вызванные Mycobacterium ulcerans (язва Бурули)
- Лепра (нейропатические язвы)
- Туберкулез кожи
- Глубокие микозы
- Лейшманиоз
Инфекционный агент выявляется путем микроскопии и культурального посева мазков и биоптатов кожи на бактериальную и грибковую флору.
Атипичный микобактериоз
Лепра
Туберкулез кожи
Распространенные причины язв нижних конечностей
Хроническая венозная недостаточность (70%)
- Застойная венозная язва локализуется на голени, чаще всего над медиальной или латеральной лодыжкой
- Часто относительно безболезненная; болезненность усиливается при вторичном инфицировании
- Характерна гиперпигментация кожи голени за счет отложения гемосидерина (венозный гемосидероз)
- Нередко сочетается с венозной экземой, отеком и липодерматосклерозом
Венозная трофическая язва
Венозная язва
Венозная язва нижней конечности
Хроническая артериальная недостаточность (10%)
- Ишемическая (артериальная) язва чаще локализуется на стопе, пятке или пальцах
- Выраженный болевой синдром, усиливающийся при приподнятом положении конечности
- «Штампованный» дефект с отвесными краями
- Кожа холодная, бледная, истонченная, алопеция (выпадение волос) дистальных отделов
- Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) < 0,9
- Пульсация на периферических артериях снижена или отсутствует
Нейропатические язвы
- Нейропатическая язва формируется в зоне сниженной или утраченной кожной чувствительности
- Незамеченная микротравматизация приводит к образованию безболезненного дефекта
- Язвы, как правило, возникают в точках максимального механического давления (опорные площадки стопы)
Нейропатическая язва
Нейропатическая язва
Нейропатическая язва
Диабетическая язва
- Язвы при синдроме диабетической стопы обычно имеют смешанную этиологию (нейропатия + ишемия)
- Высокая частота вторичного инфицирования
- Диабетическое изъязвление — ведущий предшественник ампутаций конечностей у данной группы пациентов
Диабетическая язва
Диабетическая язва
Диабетическая язва
Пролежни
- Пролежни (декубитальные язвы) обусловлены длительной ишемией тканей вследствие непрерывного давления
- Локализуются над костными выступами (крестец, пяточные бугры)
- Часто осложняются инфекцией с риском сепсиса и остеомиелита
Пролежень
Пролежень
Пролежень
Гипертензивная язва (язва Марторелла)
- Язва Марторелла развивается на фоне тяжелой, неконтролируемой артериальной гипертензии
- Может быть коморбидным фактором при диабетических язвах
- Типичная локализация — заднелатеральная поверхность голени
- Резко болезненная
- При биопсии выявляется гипертрофия и утолщение стенок артериол со стенозом просвета
Опухолевые язвы (рак кожи)
- Злокачественные новообразования кожи манифестируют в виде медленно растущей бляшки или узла
- Преимущественная локализация — открытые инсоляции участки
- Изъязвление наступает раньше при базальноклеточном раке, чем при плоскоклеточном раке кожи
- Диагноз подтверждается патоморфологически (биопсия)
Базальноклеточный рак
Плоскоклеточный рак кожи
Изъязвленная меланома
Воспалительные причины язв и сосудистая окклюзия
Воспалительные и окклюзионные дерматозы сложны как в верификации, так и в терапевтическом ведении.
При подозрении на воспалительную природу язвенного процесса план обследования включает:
- Глубокую панч- или инцизионную биопсию кожи из края язвы для гистологического исследования, посева на микобактерии/грибы и прямой иммунофлуоресценции (РИФ)
- Развернутый общий анализ крови, СРБ, СОЭ, c/p-ANCA (АНЦА), биохимический профиль, электрофорез белков и иммуноглобулины, коагулограмму, антифосфолипидные антитела, криоглобулины, криофибриноген, АНА, систему комплемента, маркеры вирусных гепатитов B и C, посевы крови на стерильность
- Общий анализ мочи
- Рентгенографию ОГК, колоноскопию, ЭхоКГ, УЗДГ/дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей
Гангренозная пиодермия
- Гангренозная пиодермия — нейтрофильный дерматоз, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника, ревматоидным артритом, миелодисплазией и моноклональными гаммапатиями
- Характерно быстрое распространение дефекта вширь и вглубь
- Мучительный болевой синдром
- Подрытые фиолетово-синюшные края с пустулами и некротическим дном
- Феномен патергии: хирургическая обработка приводит к прогрессированию язвы
- Заживление с формированием «решетчатых» (крибриформных) рубцов
- Гистология неспецифична либо представлена массивным нейтрофильным инфильтратом
Гангренозная пиодермия
Гангренозная пиодермия
Гангренозная пиодермия
Васкулит мелких сосудов
- Васкулит мелких сосудов (различной этиологии) манифестирует пальпируемой пурпурой, кровоизлияниями, ишемией и инфарктом кожи
- Элементы сыпи могут подвергаться некрозу и изъязвлению
- Язвы чаще локализуются на голенях и лодыжках
- При биопсии выявляется лейкоцитокластический васкулит
Васкулит мелких сосудов
Васкулит мелких сосудов
Васкулит мелких сосудов
Васкулит сосудов среднего калибра
- Васкулиты сосудов среднего калибра (например, узелковый полиартериит, гранулематоз с полиангиитом) проявляются сетчатым ливедо (livedo reticularis), воспалительными подкожными узлами и гангреной
- Формируются болезненные язвы с фестончатыми, отвесными краями на голенях
- Биопсия подтверждает некротизирующий васкулит артерий среднего калибра
Узелковый полиартериит
Узелковый полиартериит
Узелковый полиартериит
Ревматоидные язвы
- Изъязвления при ревматоидном артрите имеют мультифакторный генез: венозная и артериальная недостаточность, диабет, ревматоидный васкулит
- Выраженная болезненность
- Типичная локализация — периартикулярная зона голеностопного сустава
- Возможны системные признаки васкулита: микроинфаркты ногтевых валиков, дигитальная ишемия, склерит, множественный мононеврит, перикардит, плеврит, лихорадка, потеря веса
- Биопсия края язвы может выявить васкулит артерий среднего калибра
Ревматоидная язва
Ревматоидная язва
Ревматоидная язва
Липоидный некробиоз
- Липоидный некробиоз в 50% случаев ассоциирован с сахарным диабетом 1 типа
- Представлен желтовато-красными атрофичными бляшками с телеангиэктазиями
- Преимущественная локализация — передняя поверхность голеней
- Изъязвления крайне торпидны к терапии
- При биопсии выявляется атрофия эпидермиса, зоны некробиоза коллагена в дерме с гранулематозной реакцией
Изъязвленный липоидный некробиоз
Изъязвленный липоидный некробиоз
Изъязвленный липоидный некробиоз
Системная склеродермия
- Системная склеродермия сопровождается фибриноидно-окклюзионной васкулопатией
- В 50% случаев определяются антифосфолипидные антитела
- Часто формируются двусторонние болезненные язвы на голенях
- Характерны мучительные ишемические дигитальные язвы на фоне синдрома Рейно
Системная склеродермия
Системная склеродермия
Системная склеродермия
Ливедоидная васкулопатия
- Ливедоидная васкулопатия связана с локальными тромбофилическими нарушениями
- Проявляется мелкими, поверхностными, резко болезненными язвами в области лодыжек
- Заживает с формированием участков белой атрофии кожи (atrophie blanche)
Ливедоидная васкулопатия
Ливедоидная васкулопатия
Ливедоидная васкулопатия
Варфариновый некроз кожи
- Варфариновый некроз кожи развивается на 3–10-й день после инициации приема непрямых антикоагулянтов (варфарина)
- Внезапное появление экхимозов с быстрой трансформацией в некротическую язву
- При гистологическом исследовании — внутрисосудистые тромбы без признаков васкулита
Гепарин-индуцированный некроз кожи
- Гепарин-индуцированный некроз манифестирует на 4–12-й день терапии гепарином
- У большинства пациентов ассоциирован с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией (ГИТ)
- Биопсия выявляет внутрисосудистые тромбоцитарные агрегаты
Другие коагулопатии
- Антифосфолипидный синдром, дефицит протеина S и протеина C и др.
- Острый микротромбоз сосудов дермы приводит к инфаркту и некротической язве
- При биопсии — внутрисосудистый тромбоз без признаков воспаления сосудистой стенки (невоспалительная васкулопатия)
Холестериновая эмболия
- Атероэмболия холестерином возникает как осложнение эндоваскулярных процедур или на фоне антикоагулянтной терапии (спустя дни или месяцы)
- Клиническая картина: livedo reticularis, пурпура, цианоз, «синдром синих пальцев», дигитальная гангрена, болезненные подкожные узлы
- Системные проявления: лихорадка, снижение массы тела, миалгии, анемия, острая почечная недостаточность
- Гистологически определяются двояковыпуклые игольчатые щели («пустые пространства» от растворенных кристаллов холестерина) в просвете артериол
Холестериновая эмболия
Холестериновая эмболия
Холестериновая эмболия
Септическая эмболия
- Септические эмболы заносятся при инфекционном эндокардите или септицемии различного генеза
- Проявления: геморрагическая пурпура, пустулы, геморрагические буллы, подногтевые оскольчатые кровоизлияния
- Язвы, как правило, мелкие, неправильной формы, локализуются на стопах
- Биопсия показывает окклюзию микрососудов тромбами с микробными колониями ± вторичный лейкоцитокластический васкулит (без иммунных депозитов)
Септическая эмболия
Септическая эмболия
Септическая эмболия
Кальцифилаксия
- Кальцифилаксия (кальцифицирующая уремическая артериолопатия) ассоциирована с терминальной почечной недостаточностью и вторичным гиперпаратиреозом, ожирением, патологией печени, приемом системных глюкокортикоидов, сахарным диабетом и тромбофилиями
- Локализуется на нижних конечностях, молочных железах, животе, ягодицах
- Чрезвычайно болезненные глубокие язвы, которым предшествует ретиформная (древовидная) пурпура и индурация
- При биопсии: кальциноз медии мелких сосудов дермы и подкожной клетчатки, фиброз интимы, тромбоз и ишемический инфаркт
Кальцифилаксия
Кальцифилаксия
Кальцифилаксия
Криофибриногенемия
- Ассоциирована с онкопатологией, сахарным диабетом, системными заболеваниями соединительной ткани, инфекциями, но чаще бывает эссенциальной (идиопатической)
- Проявляется livedo reticularis, пальпируемой пурпурой, экхимозами, недомоганием и субфебрилитетом
- Внезапное развитие мучительных ишемических язв
- Повышен уровень криофибриногена в плазме крови
- Биопсия показывает васкулит мелких и средних сосудов с эозинофильными тромбами
Криоглобулинемия
- Криоглобулинемия ассоциирована с диффузными заболеваниями соединительной ткани, гемобластозами, вирусным гепатитом C
- Системные симптомы: артралгии, миалгии, выраженная слабость
- Пурпура провоцируется холодом или длительным ортостазом
- Криоглобулины верифицируются в сыворотке крови
- Гистологически: лейкоцитокластический васкулит мелких сосудов
Криоглобулинемия
Криоглобулинемия
Криоглобулинемия
Васкулопатия, ассоциированная с кокаином, контаминированным левамизолом
Употребление фальсифицированного левамизолом кокаина вызывает сочетанное поражение:
- Окклюзионную тромботическую васкулопатию
- Некротизирующий лейкоцитокластический васкулит мелких сосудов (нередко с вовлечением ушных раковин и щек)