Что такое септический эмбол?

Септический эмбол — это кровяной сгусток (тромб), содержащий бактерии, который оторвался от места первичного образования и мигрировал по кровеносному руслу. Септические эмболы застревают в мелких терминальных сосудах, вызывая их окклюзию.

Септические эмболы повреждают ткани двумя путями:

  • полностью или частично нарушают регионарный кровоток (вызывают ишемию);
  • заносят инфекционный возбудитель в зону ишемии с формированием вторичного воспалительного или гнойного очага.

Септическая эмболия всегда является следствием системной или локальной инфекции, поэтому ее выявление требует обязательного и незамедлительного поиска первичного источника.

Кто находится в группе риска?

Септическая эмболия чаще развивается у лиц с повышенным риском ангиогенных инфекций, в особенности эндокарда и сосудистого русла. К группе повышенного риска относятся:

Каковы причины септической эмболии?

Септические эмболы формируются в зоне инфекционного очага, где массивная бактериальная колонизация, локальный воспалительный процесс и турбулентный кровоток способствуют патологическому тромбообразованию. Инфицированный тромб или его фрагмент отрывается и током крови заносится в дистальные сосудистые бассейны. Повреждение тканей возникает в результате комбинированного воздействия острой тканевой ишемии (гипоксии) и деструктивного инфекционного воспаления.

К основным источникам септических эмболов относятся:

  • Инфекционный эндокардит — инфекционное поражение клапанов сердца и пристеночного эндокарда. Риск эмболии особенно высок при этиологии, связанной со Staphylococcus aureus.
  • Инфекции кожи и мягких тканей — могут возникать на фоне длительного стояния периферических венозных катетеров. Риск септической эмболии из поверхностной раны крайне мал, однако он значительно возрастает при развитии гнойного тромбофлебита.
  • Одонтогенные инфекции — абсцессы полости рта, флегмоны и тяжелые заболевания пародонта.
  • Инородные тела и сосудистые устройства — искусственные клапаны сердца, электрокардиостимуляторы, центральные венозные катетеры и сосудистые протезы.
  • Тромбоз глубоких вен нижних конечностей — сформировавшийся на фоне стаза или гиперкоагуляции тромб может вторично инфицироваться гематогенным путем.

Клиническая картина септической эмболии

У пациентов, как правило, наблюдаются неспецифические симптомы системной инфекции: фебрильная или гектическая лихорадка, выраженная общая слабость, тахикардия. Описаны случаи скрытого течения первичного очага инфекции (например, при абсцессах селезенки) с манифестацией исключительно в виде септической эмболизации.

Локальные клинические признаки зависят от того, в каком сосудистом бассейне произошла окклюзия. Процесс может поражать легкие (с развитием инфаркт-пневмоний и абсцессов) или кожу (с формированием характерных болезненных очагов).

Кожные проявления включают:

  • мелкие эритематозные или пурпурозные пятна и папулы, располагающиеся преимущественно на ладонях и подошвах, с тенденцией к генерализации; элементы слегка пальпируются, часто болезненны, не бледнеют при диаскопии и могут трансформироваться в пустулы с геморрагическим или некротическим центром;
  • синдром синего пальца (острая дигитальная ишемия);
  • узлы Ослера и пятна Джейнуэя — классические периферические микроэмболические стигмы инфекционного эндокардита.

Эмболы также могут поражать внутренние органы:

  • головной мозг (абсцессы, менингоэнцефалит, ишемический инсульт с геморрагической трансформацией);
  • селезенку (инфаркты и метастатические абсцессы);
  • печень;
  • почки (септические инфаркты, очаговый нефрит);
  • легкие (инфаркт-пневмония, эмпиема, абсцесс легкого);
  • опорно-двигательный аппарат: кости (остеомиелит) и суставы (септический артрит);
  • глаза (кровоизлияния в сетчатку — пятна Рота, затуманивание и потеря зрения).

Септические эмболы

Септические эмболы

Септические эмболы

Септические эмболы

Как устанавливается диагноз?

Диагностика направлена на верификацию эмболического синдрома и обязательное выявление первичного очага инфекции.

Лабораторные исследования

  • Клинический анализ крови демонстрирует выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, отмечается резкое повышение уровней С-реактивного белка и СОЭ.
  • Бактериологическое исследование крови (посев крови на стерильность до начала антибиотикотерапии) позволяет идентифицировать циркулирующего возбудителя и его чувствительность.
  • Патоморфологическое исследование биоптата кожи: выявляется окклюзия микрососудов глубоких слоев дермы фибриновыми тромбами, содержащими колонии микроорганизмов, в сочетании с выраженной периваскулярной нейтрофильной инфильтрацией и ишемическим некрозом эпидермиса.

Инструментальные методы визуализации

Поиск источника эмболии является краеугольным камнем курации пациента. Хотя некоторые очаги заметны при клиническом осмотре, большинство требует углубленной визуализации:

  • Эхокардиография (трансторакальная и чреспищеводная) незаменима для выявления вегетаций на клапанах сердца при подозрении на инфекционный эндокардит.
  • Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) выявляют септические эмболы в сосудах легких, а также инфаркты и вторичные абсцессы внутренних органов и ЦНС.
  • Ангиография позволяет оценить окклюзию периферических магистралей и верифицировать микотические (инфекционные) аневризмы.

Лечение септической эмболии

Главный терапевтический принцип — радикальная ликвидация первичного источника инфекции. Комплекс мер включает:

  • хирургическую обработку (дебридмент) инфицированных ран или широкое дренирование абсцессов;
  • удаление или реконструктивную замену инфицированных катетеров, имплантатов или эндопротезов;
  • массивную системную внутривенную антибактериальную терапию с подбором таргетных бактерицидных препаратов (антибиотиков).

Прогноз и исходы

Клинический прогноз варьирует от благоприятного до крайне неблагоприятного. Он напрямую зависит от спектра вовлеченных жизненно важных органов, вирулентности возбудителя и преморбидного статуса пациента.

У соматически компенсированных пациентов с изолированными кожными эмболами своевременная санация инфекционного очага и полноценный курс антибиотикотерапии обеспечивают выздоровление без рецидивов эмболизации.

В случаях массивной окклюзии дистальных сосудов конечностей возможно развитие ишемического некроза и влажной гангрены, что приводит к необходимости ампутации конечности.

Эмболизация сосудов головного мозга и легких сопряжена с высоким риском полиорганной недостаточности, септического шока и летального исхода. Восстановление при органном поражении требует длительной интенсивной терапии в условиях ОРИТ.