Влажная гангрена

Что такое влажная гангрена?

Гангрена представляет собой локальный некроз (омертвение) тканей организма. Влажная гангрена развивается в результате некротизирующих бактериальных инфекций, включая некротизирующий фасциит. Влажную гангрену следует дифференцировать от сухой гангрены, в основе которой лежит первичная ишемия тканей без выраженного инфекционного компонента.

Что вызывает некротизирующие бактериальные инфекции?

Некротизирующие бактериальные инфекции могут проникать в организм через любые повреждения кожи или стенок внутренних органов. Выделяют 3 основные этиологические группы микроорганизмов:

1. Полимикробная некротизирующая инфекция

Полимикробные некротизирующие инфекции чаще всего вызываются ассоциацией возбудителей:

• Грамположительные кокки
• Грамотрицательные палочки
• Анаэробы, включая виды Clostridium.

Полимикробные некротизирующие инфекции преимущественно поражают туловище и промежность (например, гангрена Фурнье).

У таких пациентов, как правило, имеется тяжелый коморбидный фон, в первую очередь сахарный диабет; чаще это лица пожилого и старческого возраста. Первичное повреждение кожных покровов нередко остается незамеченным.

Газовая гангрена

Газовая гангрена протекает особенно тяжело и чаще всего вызывается Clostridium perfringens — микроорганизмом, способным стремительно размножаться в поврежденных скелетных мышцах. Эта бактерия повсеместно распространена в почве и пыли. Газовая гангрена была широко распространена в период Первой мировой войны, осложняя до 6% открытых переломов и около 1% всех открытых ранений. Клостридии продуцируют альфа-, бета- и другие летальные экзотоксины, вызывающие тромбообразование в микроциркуляторном русле очага инфекции и приводящие к мионекрозу (гибели мышечной ткани). Снижение перфузии, локальная ишемия и падение pH создают благоприятную среду для размножения сопутствующей микрофлоры. Образующийся газ состоит из азота, кислорода, водорода, сероводорода и углекислого газа. Он расслаивает мышечные волокна и фасциальные футляры, обеспечивая стремительное распространение инфекционного процесса.

2. Стрептококки группы А и стафилококки

β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes) в виде моноинфекции или в ассоциации со стафилококками отличается выраженной местной тканевой инвазией и может приводить к генерализованным поражениям, включая синдром токсического шока.

Пациенты со стрептококковыми и стафилококковыми инфекциями, как правило, моложе и имеют меньше сопутствующих патологий по сравнению с группой полимикробных инфекций. Входными воротами чаще служат травмы, хирургические вмешательства или инъекционное употребление наркотиков. М-протеин клеточной стенки БГСА обеспечивает адгезию бактерий к тканям и подавляет фагоцитоз. Кроме того, М-протеин способен активировать Т-лимфоциты по типу суперантигена, вызывая массивный выброс провоспалительных цитокинов и септический шок.

3. Грамотрицательные морские микроорганизмы

Морские микроорганизмы, такие как Vibrio vulnificus, являются редкой причиной гангрены; заражение в основном регистрируется в теплых прибрежных регионах. Инфицирование происходит при попадании морской воды в открытую рану либо при употреблении в пищу сырых морепродуктов (в частности, устриц). Для этой инфекции характерно раннее развитие тяжелой системной токсичности и сепсиса.

Факторы риска развития некротизирующих бактериальных инфекций

К факторам риска развития некротизирующих инфекций относятся:

• Сахарный диабет
• Атеросклероз и облитерирующие заболевания периферических артерий
• Травмы мягких тканей
• Хирургические вмешательства, особенно операции на толстой кишке и желчевыводящих путях
• Внутривенное введение наркотиков и инъекции инсулина
• Инфекционные поражения кожи, эрозии и язвы
• Укусы животных и членистоногих
• Свищи между внутренними органами и кожей (висцеро-кутанные фистулы)
• Чрескожная катетеризация сосудов
• Абсцессы кожи и подкожной клетчатки
• Инфекции мочевыводящих путей
• Стрептококковый фарингит/тонзиллит
• Злоупотребление алкоголем
• Иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ-инфекцию
• Медикаментозная иммуносупрессия
• Прием антикоагулянтов, в особенности сочетание варфарина и гепарина.

Клинические проявления некротизирующих бактериальных инфекций

Клиническая картина некротизирующих инфекций зависит от локализации очага и возбудителя.

На ранних стадиях некротизирующие инфекции часто маскируются под банальный целлюлит (флегмону) или абсцесс, однако быстро прогрессируют с появлением багрово-синюшного или черного окрашивания кожи, зловонного серозно-геморрагического отделяемого и/или утраты чувствительности (анестезии). При локализации процесса в глубоких тканях или внутренних органах клиническая картина включает спутанность сознания, лихорадку, тканевую эмфизему (газ в подкожной клетчатке), артериальную гипотензию и выраженный, резистентный болевой синдром.

Ранние признаки гангрены, требующие экстренного диагностического поиска и вмешательства:

• Буллы (пузыри), часто с геморрагическим содержимым
• Экхимозы, предшествующие развитию видимого некроза
• Крепитация при пальпации (наличие газа в тканях)
• Кожная анестезия (онемение вследствие гибели нервных окончаний).

Менее специфичные признаки, которые должны вызывать настороженность в отношении некротизирующей инфекции:

• Интенсивность боли, несоразмерная видимым признакам воспаления кожи
• Отек мягких тканей, распространяющийся далеко за пределы зоны гиперемии (эритемы)
• Признаки системной интоксикации и сепсиса
• Прогрессирование симптомов, несмотря на проводимую стандартную антибиотикотерапию.

В отличие от обычного целлюлита или абсцесса, некротизирующие инфекции мягких тканей обладают взрывным течением и стремительно переходят во влажную гангрену.

Некротизирующие инфекции кожи с развитием гангрены

Некротизирующая инфекция кожи

Некротизирующая инфекция кожи

Некротизирующая инфекция кожи

Диагностика некротизирующих инфекций

Лабораторные исследования

Для идентификации конкретных микроорганизмов и определения их чувствительности к антибиотикам необходимо проведение гемокультивирования (посева крови на стерильность) и бакпосева раневого отделяемого.

В таблице ниже представлена прогностическая шкала LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis), предложенная Wong et al. в 2004 году. Значение индекса ≥ 6 баллов обладает 92% положительной и 96% отрицательной прогностической ценностью для некротизирующего фасциита.

СРБ: С-реактивный белок.

Инструментальные методы визуализации

Лучевая диагностика играет вспомогательную роль и не должна задерживать оперативное вмешательство:

• Обзорная рентгенография позволяет выявить подкожную эмфизему (газ в мягких тканях), характерную для клостридиальной инфекции.
• Компьютерная томография (КТ) может визуализировать утолщение фасций, отек клетчатки, скопления газа и формирование абсцессов.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) демонстрирует схожие изменения с высокой чувствительностью, но меньшей специфичностью, поскольку отек и гиперваскуляризация могут симулировать иные неинфекционные воспалительные процессы.

Хирургическая ревизия

• Хирургическая ревизия очага является золотым стандартом верификации некротизирующего фасциита — при рассечении тканей выявляется легкое отслоение фасции от прилежащих структур пальцем («пальцевой тест») и отсутствие кровоточивости.
• Небольшие разрезы с ревизией ран показаны при сомнениях в жизнеспособности глубоких тканей.

Лечение влажной гангрены

Тактика лечения определяется распространенностью процесса и этиологией, однако базируется на трех неотложных компонентах:

• Экстренная радикальная хирургическая обработка (некрэктомия) ± ампутация конечности;
• Эмпирическая антибактериальная терапия широкого спектра действия: комбинация бензилпенициллина, клиндамицина, ванкомицина (для перекрытия MRSA) и гентамицина или карбапенемов для воздействия на грамотрицательные, грамположительные и анаэробные бактерии;
• Интенсивная терапия и гемодинамическая поддержка (инфузия кристаллоидов, вазопрессоры).

Комплексная терапия также может включать:

• Личинкотерапию (маггот-терапию) — использование стерильных медицинских личинок мух для бережного ферментативного очищения некротизированных тканей;
• Сосудистые реконструктивные операции для восстановления периферического кровотока;
• Гипербарическую оксигенацию (ГБО), особенно при анаэробной инфекции и у пациентов с тяжелой диабетической ангиопатией;
• Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) — связывает циркулирующие стрептококковые и стафилококковые экзотоксины, модулируя септический ответ;
• Коррекцию сопутствующей соматической патологии (компенсация гликемии при диабете).

Частота боевой газовой гангрены драматически снизилась в современной медицине благодаря ранней изоляции пострадавших, своевременной первичной хирургической обработке, адекватному дренированию и ранней антибиотикопрофилактике.

Прогноз

Прогноз при влажной гангрене напрямую зависит от объема поражения, общего соматического статуса пациента и времени до начала адекватного хирургического лечения.

D. A. Anaya et al. разработали прогностическую шкалу риска летального исхода при некротизирующих инфекциях мягких тканей, основанную на следующих клинико-лабораторных параметрах:

• ЧСС > 110 уд/мин
• Температура тела < 36 °C
• Креатинин сыворотки > 1,5 мг/дл (132 мкмоль/л)
• Возраст старше 50 лет
• Лейкоциты периферической крови > 40 × 10⁹/л
• Гематокрит > 50%

При минимальном числе этих критериев летальность в исследовании составляла около 6%, тогда как при сочетании большинства факторов достигала 88%. Прогноз при влажной гангрене всегда серьезный, и летальность остается крайне высокой при отсрочке хирургической декомпрессии и некрэктомии.