Что такое синдром токсического шока?

Синдром токсического шока (СТШ) — это редкое, но тяжелое острое заболевание, вызываемое экзотоксинами, которые продуцируются специфическими штаммами Staphylococcus aureus или Streptococcus pyogenes.

Что вызывает синдром токсического шока?

Синдром токсического шока привлек широкое внимание общественности в начале 1980-х годов во время эпидемической вспышки. Она была связана с длительным использованием гигиенических тампонов высокой впитывающей способности у женщин во время менструации. С тех пор производители изменили технологию производства тампонов, и число случаев СТШ, индуцированного тампонами, значительно снизилось. Другие триггеры синдрома токсического шока включают применение контрацептивных диафрагм и вагинальных губок, а также раневые инфекции.

СТШ развивается вследствие высвобождения экзотоксинов токсигенными штаммами бактерий Staph. aureus и Strep. pyogenes у лиц, не имеющих специфических антитоксических антител. Эти экзотоксины действуют как суперантигены.

Токсигенные штаммы Staph. aureus, вызывающие синдром токсического шока, были впервые официально описаны в 1978 году. До этого синдром был известен как стафилококковая скарлатина. Как менструальная, так и неменструальная формы СТШ вызываются токсинами, провоцирующими массивный выброс цитокинов, что приводит к лихорадке, экзантеме, артериальной гипотензии, повреждению тканей и шоку. Штаммы Staph. aureus, продуцирующие токсин синдрома токсического шока-1 (TSST-1), вызывают практически все случаи менструального СТШ. Неменструальный синдром токсического шока вызывается штаммами, вырабатывающими либо TSST-1, либо стафилококковые энтеротоксины B или C.

Развитие синдрома токсического шока начинается с локализованной стафилококковой инфекции, при которой вырабатываются эти экзотоксины.

При использовании тампонов бактерии могут проникать в полость матки через шейку или через микротрещины и эрозии слизистой оболочки влагалища, что облегчает их инвазию в подлежащие ткани.

В настоящее время преобладает неменструальный синдром токсического шока. Он может развиваться как осложнение других локализованных или системных инфекций, таких как пневмония, остеомиелит, синусит, а также инфицированные раны кожи (послеоперационные, травматические или ожоговые).

В конце 1980-х годов было описано заболевание с клинической картиной, сходной с СТШ, но вызванное экзотоксинами, продуцируемыми M-протеин-содержащими штаммами Strep. pyogenes. Это заболевание иногда также называют синдромом токсического шока, однако более точный термин — синдром стрептококкового токсического шока (ССТШ, или токсикошокоподобный синдром).

ССТШ обычно развивается на фоне стрептококковой инфекции мягких тканей, такой как флегмона / целлюлит, некротизирующий фасциит или пиомиозит. Недавно перенесенный грипп А или ветряная оспа могут предрасполагать к вторичной стрептококковой инфекции.

Кто входит в группу риска?

Синдром токсического шока, ассоциированный с менструальными тампонами, в настоящее время встречается относительно редко, поскольку у большинства взрослых вырабатываются защитные антитела к экзотоксину TSST-1. Женщины, перенесшие СТШ, подвержены наибольшему риску, так как частота рецидивов составляет от 30 до 40%.

Неменструальный СТШ и ССТШ встречаются как у мужчин, так и у женщин всех возрастных групп на фоне локализованных или системных инфекционных процессов. Большинство случаев регистрируется у исходно соматически здоровых людей в возрасте от 20 до 50 лет, несмотря на то, что наиболее восприимчивы к стафилококковым и стрептококковым инфекциям младенцы, дети младшего возраста, пожилые люди и лица с иммунодефицитом.

К дополнительным факторам риска относятся:

  • Недавние роды, выкидыш или аборт; использование барьерных методов контрацепции (диафрагмы, влагалищные губки).
  • Наличие инородных тел, включая переднюю/заднюю тампонаду носа при носовых кровотечениях и тампонирование операционных ран.
  • Послеоперационная раневая инфекция.

Каковы клинические проявления СТШ и ССТШ?

Синдром токсического шока и ССТШ имеют схожие симптомы и признаки.

  • Лихорадка, диффузная пятнистая (макулярная) эритема, выраженная артериальная гипотензия и полиорганная недостаточность являются ключевыми признаками этих заболеваний.
  • Крупнопластинчатое шелушение (десквамация) эпидермиса, особенно на ладонях и подошвах, обычно наблюдается через 1–2 недели после манифестации заболевания.
  • Выраженность клинических признаков может варьировать.

Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) разработали клинико-диагностические критерии для СТШ и ССТШ.

Критерии CDC для синдрома токсического шока (СТШ)

Критерии CDC для стрептококкового синдрома токсического шока (ССТШ)

Для подтверждения случая СТШ по критериям CDC требуется наличие всех 5 признаков:

  1. Лихорадка: температура тела ≥ 38,9 °C.
  2. Артериальная гипотензия (включая обмороки или ортостатическое головокружение).
  3. Диффузная пятнистая эритематозная сыпь.
  4. Десквамация кожи, преимущественно на ладонях и подошвах, через 1–2 недели от начала заболевания.
  5. Поражение 3 или более из следующих систем органов:
    • Желудочно-кишечный тракт: рвота или диарея;
    • Мышечная система: выраженная миалгия или повышение уровня КФК;
    • Печень: нарушение функции печени (повышение билирубина, АЛТ, АСТ);
    • Почки: повышение уровня мочевины или креатинина сыворотки;
    • Система крови: тромбоцитопения, петехии/экхимозы;
    • ЦНС: дезориентация, спутанность сознания;
    • Слизистые оболочки: гиперемия конъюнктивы, слизистой ротоглотки, влагалища.

Определение случая ССТШ по критериям CDC требует выделения стрептококков группы А, наличия гипотензии и 2 или более из следующих признаков:

  1. Почечная дисфункция: олигурия, повышение креатинина.
  2. Коагулопатия: тромбоцитопения, синдром коагулопатии потребления.
  3. Печеночная дисфункция.
  4. Экзантема с последующим шелушением (особенно на ладонях и подошвах через 1–2 недели).
  5. Острая дыхательная недостаточность (РДСВ).
  6. Некроз мягких тканей (включая некротизирующий фасциит, миозит, гангрену).

Как диагностируются СТШ и ССТШ?

Диагноз синдрома токсического шока считается подтвержденным, если соблюдены все 5 клинических критериев CDC. Вероятный случай устанавливается при наличии 4 из 5 критериев.

Для верификации критериев CDC при подозрении на СТШ и ССТШ проводятся следующие диагностические исследования:

  • Бактериологический посев мазков из предполагаемого первичного очага инфекции;
  • Гемокультура (посев крови на стерильность);
  • Лабораторные анализы крови: клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, оценка функции почек и печени, уровень креатинкиназы, коагулограмма;
  • Общий анализ мочи.

Каково лечение синдрома токсического шока и ССТШ?

Профилактика

Женщинам, перенесшим СТШ, следует избегать использования влагалищных тампонов во время менструации, поскольку возможен рецидив. При их использовании замену необходимо проводить каждые 4–8 часов. Использование барьерных контрацептивов (диафрагмы, вагинальные губки) также сопряжено с повышенным риском СТШ.

Своевременная, адекватная хирургическая обработка и уход за ранами помогают предотвратить развитие как стафилококкового СТШ, так и ССТШ.

Общие лечебные мероприятия

  • Устранение источника инфекции: немедленное извлечение тампонов, вагинальных губок, удаление назальных турунд/тампонов.

  • Хирургическая санация, дренирование и ревизия раневого очага.

  • Интенсивная поддерживающая терапия включает:

    • Массивную инфузионную терапию кристаллоидами для купирования шока и профилактики полиорганного повреждения;
    • Применение вазопрессоров и инотропов при рефрактерной гипотензии;
    • Гемодиализ при развитии острой почечной недостаточности;
    • Трансфузию компонентов крови по показаниям;
    • Инфузии внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) в тяжелых, резистентных к стандартной терапии случаях;
    • Оксигенотерапию и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) при развитии дыхательной недостаточности.

Этиотропная терапия

Пациенты подлежат экстренной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Проводится парентеральная антибактериальная терапия препаратами с активностью против предполагаемых возбудителей для эрадикации инфекционного очага.

Препаратами выбора являются флуклоксациллин, нафциллин, оксациллин, линезолид и цефалоспорины I поколения. При аллергии на пенициллины или подозрении на MRSA применяется ванкомицин.

При ССТШ наиболее эффективной признана комбинация пенициллина с клиндамицином (клиндамицин подавляет продукцию бактериальных токсинов на рибосомальном уровне).

Каков прогноз при СТШ и ССТШ?

Синдром токсического шока является неотложным состоянием, требующим незамедлительного начала интенсивной терапии.

Ранняя диагностика и адекватное лечение предотвращают прогрессирование заболевания и развитие тяжелых осложнений, таких как острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая почечная недостаточность, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) и диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром).

Летальность при стафилококковом СТШ составляет примерно 5–15%, а частота рецидивов достигает 30–40%. Летальность при стрептококковом токсикошокоподобном синдроме (ССТШ) значительно выше и превышает показатели при стафилококковом СТШ более чем в 5 раз (до 30–50%).