Введение

Большинство укусов животных, регистрируемых у человека, приходится на укусы собак (85–90%), далее следуют укусы кошек (5–10%) и укусы грызунов (2–3%).

Укусы человека составляют 2–3% от всех укушенных ран у людей.

Укусы собак

  • Укусы собак чаще встречаются у детей в возрасте до 5 лет, чем у детей старшего возраста. Среди взрослых они чаще наблюдаются у мужчин, чем у женщин.
  • Люди чаще всего подвергаются укусам собственных или знакомых им собак.
  • В зарегистрированных случаях нападений чаще фигурируют нестерилизованные кобели, а также собаки в возрасте от 3 месяцев и старше.
  • Укусы собак чаще всего бывают неспровоцированными.

У детей раннего возраста большинство укусов собак приходится на область головы и шеи. У детей старшего возраста и взрослых они чаще локализуются на верхних и нижних конечностях. Вероятно, это связано с высотой расположения данных анатомических областей относительно пасти крупных собак.

Укусы собак часто приводят к размозжению тканей, но также могут вызывать ссадины, глубокие порезы, колотые раны и рваные повреждения кожи и подлежащих мягких тканей.

Укусы кошек

  • Укусы кошек чаще регистрируются у детей и взрослых женщин, чем у мужчин.
  • Большинство укусов кошек являются спровоцированными.
  • Укусы кошек инфицируются значительно чаще, чем укусы собак.

Большинство кошачьих укусов приходится на область предплечий и кистей. Как правило, они приводят к образованию царапин или глубоких колотых ран.

Укусы грызунов

  • Большинство укусов грызунов наносится крысами.
  • Укусы крыс чаще всего локализуются на кистях или лице у детей в возрасте 5 лет и младше.
  • Укусы крыс обычно происходят ночью в спальне и чаще регистрируются в теплое время года.

Осложнения укусов животных

К осложнениям укусов животных относятся:

  • Повреждение тканей вследствие сдавления и размозжения;
  • Психологическая травма и дистресс;
  • Инфицирование раны.

Инфекционные осложнения укушенных ран

Инфицирование раны может приводить к следующим состояниям:

  • Подкожный абсцесс;
  • Остеомиелит (инфекционное поражение кости);
  • Гнойный (септический) артрит (инфекция сустава);
  • Тендинит и теносиновит;
  • Бактериемия и сепсис.

До 20% ран от укусов собак инфицируются. В большинстве случаев инфекции носят полимикробный характер. Наиболее частые патогены:

Раны от укусов кошек инфицируются значительно чаще, чем от укусов собак, из-за склонности кошачьих зубов наносить глубокие колотые повреждения с заносом инфекции в глубину тканей. Укусы в области кисти сопряжены с повышенным риском развития тяжелых осложнений, таких как остеомиелит или септический артрит. Наиболее частые возбудители:

Bartonella henselae, возбудитель болезни кошачьих царапин (фелиноза), также может передаваться через укус инфицированной кошки.

Приблизительно 20% ран от укусов грызунов подвергаются инфицированию. Наиболее частые патогены:

  • Streptobacillus moniliformis;
  • Spirillum minus;
  • Salmonella spp.

Укусы грызунов, инфицированных Streptobacillus moniliformis или Spirillum minus, могут приводить к развитию лихорадки от укуса крыс (стрептобациллеза или содоку) — редкому системному заболеванию, которое при отсутствии лечения может протекать крайне тяжело и закончиться летальным исходом. Клиническая картина у таких пациентов обычно развивается через период от 10 дней до 4 недель после укуса и включает лихорадку, сыпь и септический артрит.

Хотя в Новой Зеландии бешенство не зарегистрировано, риск заражения вирусом бешенства через укус животного необходимо всегда учитывать, если травма произошла за пределами страны (в эндемичных регионах).

Первая помощь при укусе животного

Рану от укуса животного следует тщательно осмотреть и обработать как можно скорее после травмы, чтобы свести к минимуму риск осложнений:

  • Прижмите рану давящей повязкой для остановки кровотечения;
  • Тщательно промойте рану с мылом под проточной водой или физиологическим раствором;
  • Удалите инородные частицы (грязь, обломки зубов, видимый сор);
  • Обеспечьте возвышенное положение пораженной конечности в течение первых 48–72 часов.

Когда необходимо обратиться к врачу

При укусе животного следует немедленно проконсультироваться с врачом в следующих ситуациях:

  • При появлении любых признаков инфекции:
    • Лихорадка;
    • Нарастающая эритема (покраснение) или отек вокруг раны;
    • Гнойное отделяемое из раны (желтый или коричневый гной).
  • При наличии глубокого укуса в области кисти или стопы;
  • Если нарушен график вакцинации против столбняка (прошло более 5 лет после последней ревакцинации);
  • При наличии факторов повышенного риска инфекционных осложнений (например, при сахарном диабете, приеме иммуносупрессивных препаратов или наличии искусственных клапанов сердца/протезов суставов).

Медикаментозное и хирургическое лечение укушенных ран

Оценка и обработка раны

  • Клинически инфицированные раны требуют обильного промывания, хирургической обработки (дебридмента), при необходимости — вскрытия и дренирования.
  • Из клинически инфицированных ран обязательно берется посев отделяемого на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. При чистых, неинфицированных ранах бактериологическое исследование не показано.
  • Большинство укушенных ран следует вести открытым способом из-за высокого риска анаэробной и гнойной инфекции. Первичное ушивание допускается только при ранах с низким риском инфицирования в области головы и шеи (обязательно на фоне антибиотикопрофилактики), поскольку обильное кровоснабжение этой зоны снижает риск развития инфекции.
  • На рану накладывается стерильная атравматичная (неприлипающая) повязка.
  • Все инфицированные укушенные раны подлежат системной антибактериальной терапии (см. ниже).

Антибактериальная терапия укушенных ран

Антибиотикопрофилактика показана при ранах с высоким риском осложнений, таких как:

  • Любые укусы кошек (за исключением поверхностных царапин);
  • Любые укусы собак в область лица, кистей, стоп или половых органов;
  • Раны, потребовавшие хирургической обработки, вскрытия или реконструкции;
  • Укусы с вовлечением костей, суставов, сухожилий или нервов;
  • Раны, подвергшиеся первичному ушиванию;
  • Укусы у пациентов с иммунодефицитом, сахарным диабетом, циррозом печени, аспленией, а также при наличии искусственных клапанов сердца или эндопротезов суставов.

Следует учитывать, что бактерии рода Pasteurella, наиболее часто высеваемые из укушенных ран, природно устойчивы к флуклоксациллину, цефалоспоринам первого поколения, эритромицину и клиндамицину.

Препаратом первого выбора для профилактики и лечения укушенных ран является амоксициллин/клавуланат. Альтернативные схемы:

Лихорадка от укуса крыс успешно купируется терапией пенициллином или доксициклином.

Показания для экстренной госпитализации в стационар:

  • Признаки системной инфекции (лихорадка, регионарный лимфаденит);
  • Тяжелый или быстро прогрессирующий целлюлит (флегмона);
  • Раны, требующие расширенной хирургической ревизии или пластики;
  • Необходимость рентгенологического контроля (например, при подозрении на наличие инородных тел — осколков зубов животного в тканях).

Экстренная профилактика столбняка: введение столбнячного анатоксина показано пациентам, если с момента последней ревакцинации прошло более 5 лет (при условии завершенного ранее первичного курса иммунизации). При неполном прививочном анамнезе или неизвестном статусе одновременно вводят столбнячный анатоксин и противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (или противостолбнячную сыворотку).

Постэкспозиционная профилактика бешенства должна назначаться в обязательном порядке при любых укусах, нанесенных животными в эндемичных по бешенству регионах, либо при нападении диких или неизвестных (бродячих) животных.