Введение

Укус человека возникает в результате проникновения зубов сквозь кожные покровы. Это может происходить умышленно (при физическом насилии или нападении) либо случайно. Раны от укусов человека ассоциированы с крайне высоким риском развития инфекционных осложнений.

Причины укусов человека

  • Агрессивное поведение, часто на фоне алкогольного опьянения
  • Домашнее насилие и жестокое обращение с детьми
  • Бурные игры детей в детских садах и яслях
  • Спортивные травмы
  • Сексуальная активность с элементами агрессии или сексуальное насилие
  • Сосание пальцев или онихофагия (обкусывание ногтей)
  • Профессиональные травмы у медицинского персонала в стоматологии
  • Прикусывание языка во время эпилептического приступа или судорог
  • Самоповреждения (аутоагрессия) у лиц с эмоциональной или психической нестабильностью

Симптомы и клинические признаки

Зона укуса, как правило, болезненна и чувствительна при пальпации. Травма манифестирует в виде полукруглого или овального эритематозного очага, нередко сопровождающегося экхимозом (кровоподтеком).

Укусы человека у детей

У детей укушенные раны чаще всего возникают во время активных подвижных игр. Очаги поражения обычно локализуются на лице, предплечьях, плечах и туловище. Если расстояние между отпечатками клыков составляет 3 см и более, следует заподозрить нанесение травмы взрослым и возможное жестокое обращение с ребенком.

Укусы человека у подростков

Для подростков характерны так называемые «ранения сжатого кулака» (травма бойца, «fight bite»), возникающие при ударе костяшками пальцев о зубы соперника. Они проявляются небольшими рваными ранами, преимущественно в проекции третьего и четвертого пястно-фаланговых суставов или проксимальных межфаланговых суставов доминантной кисти.

Признаки инфицирования

К клиническим признакам раневой инфекции относятся:

  • Лихорадка
  • Эритема (покраснение)
  • Отек перифокальных тканей
  • Локальная болезненность и гипертермия
  • Гнойное отделяемое из раны.

Осложнения укусов человека

Укусы человека сопряжены с более высоким риском инфицирования, чем укусы большинства животных. Это обусловлено богатой и разнообразной бактериальной флорой ротовой полости и кожи человека. В одном из исследований с участием 50 пациентов с инфицированными укусами человека из каждой раны высевалось в среднем четыре различных патогена. Возбудители включали как аэробные, так и анаэробные бактерии, в том числе:

  • Streptococcus spp. (стрептококки)
  • Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк)
  • Eikenella corrodens
  • Fusobacterium spp.
  • Peptostreptococcus spp.
  • Prevotella spp.
  • Porphyromonas spp.

Среди осложнений раневой инфекции могут развиваться:

  • Подкожные абсцессы и флегмоны
  • Остеомиелит
  • Гнойный (септический) артрит и теносиновит, особенно при локализации раны над суставами кисти
  • Бактериемия и генерализованный сепсис.

По данным одного ретроспективного исследования, колотые раны или повреждения глубиной более 3 мм имеют трехкратное увеличение риска развития инфекции по сравнению с поверхностными повреждениями.

Тактика ведения и лечение

Повреждения без нарушения целостности эпидермиса не требуют специфического вмешательства (за исключением случаев, когда подозревается насилие); формирующийся кровоподтек регрессирует самостоятельно.

Первичная помощь

  • Раны с нарушением целостности кожного покрова требуют стабилизации состояния пациента.
  • Остановка активного кровотечения осуществляется путем прямой компрессии раны.
  • Необходимо оценить состояние сосудисто-нервных пучков и объем повреждения тканей дистальнее места травмы.
  • Выполняется обильное промывание раны стерильным 0,9% раствором натрия хлорида с удалением инородных частиц и детрита.
  • При наличии некротизированных тканей может потребоваться хирургическая обработка (дебридмент).

Пациенты с признаками инфицирования раны на момент первичного осмотра подлежат госпитализации для углубленного обследования и специализированной терапии.

Уход за укушенной раной

  • Показано взятие мазка/отделяемого для бактериологического исследования с определением чувствительности к антибиотикам, особенно у лиц из группы высокого риска носительства метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) (недавняя госпитализация, употребление инъекционных наркотиков, военнослужащие).
  • Пораженной конечности придают возвышенное положение для уменьшения отека и выраженности болевого синдрома.
  • При ранениях сжатого кулака кисть иммобилизуют в функциональном положении (с максимальным натяжением связочного аппарата).
  • Укушенные раны человека, как правило, ведутся открытым способом с заживлением вторичным натяжением. Главным исключением являются раны лица, требующие первичного пластического ушивания специалистом.

Антибактериальная терапия

Даже при отсутствии клинических признаков инфекции рекомендуется профилактический прием пероральных антибиотиков курсом 3–5 дней, особенно в следующих ситуациях:

  • Локализация укуса в области кисти, стопы или в непосредственной близости от кости или сустава
  • Глубокие раны (проникающие глубже дермы)
  • Раны, подвергшиеся хирургическому ушиванию
  • Раны, сочетающиеся с размозжением тканей
  • Наличие у пациента сопутствующего иммунодефицитного состояния.

При выявлении симптомов инфекции во время динамического наблюдения курс антибактериальной терапии продлевают, а микробиологическое исследование повторяют. Препаратом первого выбора является амоксициллин/клавуланат. Альтернативные схемы включают комбинацию антибиотика, активного против Eikenella corrodens (например, доксициклин или фторхинолоны), с препаратом, обладающим выраженным антианаэробным действием (например, метронидазол).

Вакцинация

Пациентам с неполным курсом первичной иммунизации (менее двух прививок) либо неизвестным прививочным анамнезом показано введение противостолбнячного человеческого иммуноглобулина и столбнячного анатоксина. Пациентам, получившим полный курс, но не ревакцинированным в течение последних 5 лет, показано введение только столбнячного анатоксина.

Список литературы

Дополнительные материалы на DermNet

Внешние ресурсы

Литература по дерматологии