Что такое гепарин-индуцированный некроз кожи?

Гепарин-индуцированный некроз кожи — это редкое осложнение подкожного или внутривенного введения гепарина, возникающее как в месте инъекции, так и на отдаленных участках кожного покрова, при котором развивается гибель клеток кожи (некроз) вследствие критической ишемии.

Гепарин также может провоцировать другие кожные реакции, включая:

У кого развивается гепарин-индуцированный некроз?

Гепариновый некроз кожи может развиваться у взрослых пациентов, получающих подкожные или внутривенные инъекции гепарина как для лечения диагностированного тромбоза глубоких вен (ТГВ), так и для его профилактики при повышенном риске тромбоэмболических осложнений (например, после обширных хирургических вмешательств или при длительной госпитализации). По статистике, женщины страдают данным осложнением чаще, чем мужчины.

Каковы клинические проявления гепарин-индуцированного некроза?

Гепариновый некроз манифестирует в среднем на 7-й день (диапазон от 1 до 17 дней) от начала гепаринотерапии. В местах инъекций препарата появляются эритема, выраженная болезненность и отек подкожной клетчатки. В течение нескольких часов или 1–2 суток формируются буллы (пузыри), после чего центральная часть очага приобретает характерный черно-багровый цвет за счет некроза эпидермиса и дермы. Вокруг очага визуализируются перифокальная эритема и экхимозы (кровоизлияния). В большинстве случаев поражение локализуется строго в месте инъекции, однако может появляться на любых других участках кожного покрова. Как правило, диаметр зоны некроза составляет около 3 см, но в тяжелых случаях очаг может быть значительно обширнее.

Как диагностируется гепарин-индуцированный некроз кожи?

Клинический диагноз устанавливается на основании анамнеза и характерных симптомов, однако для подтверждения может выполняться биопсия кожи. Патоморфологическое исследование демонстрирует некроз вышележащих слоев кожи, а также тромбоз или васкулит мелких кровеносных сосудов дермы и гиподермы.

Обязательно проводятся лабораторные анализы крови для установления этиологии реакции и исключения других причин сосудистого некроза кожи.

Во многих ситуациях некроз кожи обусловлен иммунной реакцией с продукцией антител к комплексу «гепарин – тромбоцитарный фактор 4 (PF4)», индуцирующих агрегацию тромбоцитов. Тестирование на данные антитела критически важно: при положительном результате повторное введение гепарина категорически запрещено. Эта патология носит название гепарин-индуцированная тромбоцитопения II типа (ГИТ-II) и, как следует из названия, сопровождается значительным снижением уровня тромбоцитов.

Гепариновый некроз может формироваться и без участия указанных антител; в этом случае патогенез считается менее изученным. Также показано исследование коагулограммы, уровней протеина C и протеина S (их показатели обычно остаются в пределах референсных значений).

Проведение подкожных провокационных проб при наличии анамнеза некроза кожи строго противопоказано.

Каково лечение гепарин-индуцированного некроза?

Своевременное прекращение инъекций гепарина обычно приводит к остановке прогрессирования процесса и выздоровлению. Местное лечение заключается в регулярной антисептической обработке раневых дефектов, наложении атравматичных повязок и купировании болевого синдрома. При обширном поражении может потребоваться хирургическая некрэктомия с последующей кожной пластикой, что продлевает сроки реабилитации. Если пациенту по-прежнему показана антикоагулянтная терапия, назначают препараты из альтернативных групп (аспирин, варфарин, прямые ингибиторы тромбина/гирудины или нефракционированный гепарин в зависимости от генеза некроза). При достоверном исключении иммунной ГИТ переход на другой тип гепарина может быть безопасным.

В редких случаях гепариновый некроз может приводить к летальному исходу — из-за септических осложнений при обширной площади раневых дефектов либо из-за системных артериальных и венозных тромбозов при ГИТ, если гепарин не был немедленно отменен и заменен адекватным антикоагулянтом.

Предполагаемые патогенетические механизмы

  1. Синдром гепарин-индуцированной тромбоцитопении: образование иммунных комплексов «антитело–гепарин–тромбоцит» запускает внутрисосудистую коагуляцию и тромбоз мелких сосудов дермы. Обтурация микроциркуляторного русла приводит к прекращению перфузии и ишемическому инфаркту кожи.
  2. Реакция гиперчувствительности III типа (феномен Артюса): фиксация циркулирующих иммунных комплексов в стенках капилляров и венул стимулирует воспаление (васкулит), вызывая вторичный некроз питаемых тканей.
  3. Многократные инъекции в одну и ту же анатомическую область с нарушением техники введения могут сопровождаться внутритканевыми гематомами и механической компрессией микрососудов, снижая перфузию кожи. Коррекция техники введения полностью предотвращает рецидив.
  4. Особенности микроциркуляции подкожно-жировой клетчатки: сниженный регионарный кровоток способствует кумуляции гепарина в зоне введения с развитием прямого цитотоксического повреждения.

Литература

  • Handschin AE, Trentz O, Kock HJ, Wanner GA. Low molecular weight heparin-induced skin necrosis – a systematic review. Langenbecks Arch. Surg. 2005; 390: 249-254. Medline.
  • Khan Z, Watson DK. Heparin-induced skin necrosis. Brit. J. Obstet. Gynae. 2000; 107: 1315-1316. Medline.
  • Mar AW-Y, Dixon B, Ibrahim K, Parkin JD. Skin necrosis following subcutaneous heparin injection. Australas. J. Dermatol. 1995; 36: 201-203. Medline.
  • Nadir Y, Mazor Y, Reuven B, Sarig G, Brenner B, Krivoy N. A fatal case of enoxaparin induced skin necrosis and thrombophilia. Eur. J. Haematol. 2006: 77: 166–168. Medline.

Материалы DermNet

Книги по дерматологии